KARTU - IBU

NIK : BPJS: No.HP :

RS/Puskesmas/RB : Kraksaan No Indeks / kode :
Pustu/Polindes/BPS : Bulu Tgl Pendaftaran pertama :
Desa/Kelurahan : Bulu RT RW Nama pemeriksa : Halimatussa'diyah
Kab/Kota : Probolinggo

IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI RIWAYAT PERKAWINAN

Nama : Lama Sebab Pisah
Kawin ke Kawin Sebab Meninggal
Umur : ................. Tahun ................. Tahun Cerai Meninggal
Agama :
Alamat/Telp :

Pekerjaan :
Pendidikan :
Buku KIA : Punya / Belum , diberi tanggal :
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB
HAMIL KEADAAN
KOMPLIKASI
PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN PERSALINAN PENOLONG KEADAAN BBL ANAK
KOMPLIK SEKARANG
ASI

k
A
P
H
T
a
b
I
-
I
U
N
o
s
u
a
l
S
C
R
S
P
u
B
P
R
u
lain
-
p
.
i
n
f
H
P
d
o
b lain- P / L
i lain
B
e
S
e
S
a
M
a
H
i
M
a
KB
o r k
e B r P F a s S m lain L e P d r h k t d t
- D m t k a a k t a a a i i u i
s a m s e
i S l h a i r n t t t p

1
2
3
4
5
6
7
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G: P: A:
Haid : Siklus ( teratur / tidak ) HPHT : …… HPL : …… KELUHAN UTAMA PASIEN
BB sblm hamil : ................ Kg

Mual / muntah : Tidak / Kadang - kadang / Terus - menerus

Pusing : Tidak / Kadang - kadang / Terus - menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Gerak janin : Aktif / jarang / tidak ada HASIL SKOR KSPR : RST / RT / RR
Oedema : Tidak ada / ada (tibia / umum) DETEKSI OLEH TENAGA KESEHATAN : + /-
Nafsu makan : Baik / menurun DETEKSI OLEH MASYARAKAT : + /-
Perdarahan : tidak ada / ada ( sejak ....................................................) RUJUK KE :
Penyakit yang diderita bumil : Paru / DM / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria / Jantung / Hipertensi / Asma / Diare lama / PMS
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi / DM / Paru / Jantung / Psikosis/Gemeli
Kebiasaan ibu : Merokok / minuman keras / narkotika / Minum jamu / Pijat perut
Status TT : T0 / T1 / T2 / T3 / T4 / T5 Tanggal imunisasi :
Perhatian!! Adakah Faktor Resiko HIV AIDS : Ada / Tidak, (Jika ada : Transfusi / Pengguna Narkoba Suntik / Multi Partner Sex / Tatto-tindik)
PEMERIKSAAN
TB : ................... Cm IMT :
LILA : ................... Cm
BENTUK TUBUH : Normal / Kelainan tl blkg / kelainan tungkai / kelainan bentuk panggul Catatan dokter umum :
KESADARAN : Baik / ada gangguan
MUKA : Pucat / Kuning
KULIT : Ruam kulit / herpes / sarcoma / tattoo / bekas luka sayatan / bekas tusukan jarum / dermatitis
MATA : Normal / Oedema palpebra / conjunctiva pucat / icterus
MULUT : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis
GIGI : Normal / Karies
PEMBESARAN KEL : Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid
DADA : Normal / Bentuk dada abnormal
- Paru / jantung : Napas : Normal / sesak
- Jantung : Tidak ada keluhan / berdebar-debar / mudah sesak napas
- Payudara : Normal / kemerahan
Benjolan / puting susu masuk / Kulit jeruk / keluar cairan
TANGAN TUNGKAI : Normal / oedema
- refleks : tidak ada / ada
RENCANA PERSALINAN
Gol darah Ibu :
Penolong :
Tempat :
Pendamping :
Calon donor :
KESIMPULAN / DIAGNOSA: G P Ab UK mg
 HASIL PELAYANAN ANC
UMUM KEBIDANAN

Gerak Janin Lab / SKOR Kesimpula Terapi / Pemeriks

Tanggal KELUHAN D Penyuluhan Rujuk ke
Bawa TD R oedem Let. Umur Penunjang (KSPR) n (Dx) TT a / Paraf
Bk KIA BB (kg) (mmHg) Nadi R Abdomen tungkai TFU (cm) Janin J Kehamilan
J Aktif Jarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

INSPEKULO : Normal/duh tubuh/tumor/condyloma/...................

(bila ada indikasi)

CATATAN PERSALINAN
Tempat : Rumah Pasien/ Polindes/ Pustu/ PKM/ PKM PONED/ BPS/ DPS/ RB/ RS ................................. Proses persalinan : Normal / Drip / Vakum / Curetage / Plas manual / S C / IMD
Tanggal : ……………. Jam ............................... Komplikasi Persalinan : I / P / S / PE / Eklampsia / Partus lama / Infeksi / Perdarahan
Penolon : Bidan / Dokter/ SPOG/ Dukun/lain-lain Nama: Keadaan BBL : BB:........ Gram / PB............cm / LK.............cm / hidup / mati/
Nama : ................................ Keadaan ibu : sehat / sakit / meninggal

CATATAN PELAYANAN NIFAS

Kontraksi Pemeriks
Tanggal Keluhan TD Nadi RR Suhu Perdrhan Lochia BAB BAK ASI saja Terapi dan Tindakan Penyuluhan Keadaan Bayi Keadaan Ibu
rahim a / Paraf