Anda di halaman 1dari 1

: _________________________________

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia


Menara Palma Lt. 20
Jl. HR Rasuna Said Blok X2, Kav. 6, Jakarta 12950
Telp: (021) 525 0900, Fax: (021) 525 0708

Mohon untuk dapat diisi lengkap dan jelas menggunakan huruf CETAK
Please fill in completely and clearly using CAPITAL letters

DATA CALON PEMEGANG POLIS / Policyholder Information


1.

2.

Premi / Premium

Manfaat / Benefit

No

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia www.mandiriinhealth.co.id

Anda mungkin juga menyukai