5

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Kantor Pusat:
Direktur Rumah Sakit Simulasi Manfaat Asuransi
Kenyamanan Peserta Menara Palma Lantai. 20
d. Pemeriksaan diagnostic sederhana;
e. Tindakan medik sederhana dengan atau tanpa anesthesi lokal; • Layanan obat dengan system one unit dose dispense atau one day
PT ABC mengasuransikan Karyawan dan Keluarga Karyawannya kepada PT Mandiri Inhealth Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6
f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan FOI (Formularium Obat dose dispense pada kasus Rawat Inap. Kuningan Jakarta 12950, Indonesia
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia untuk Produk Mandiri Inhealth Managed Care
Inhealth) yang berlaku; dengan skema Smart Plus, total Tertanggung sebanyak 250 orang dengan 1. Customer Relation Officer (CRO) Telp : 021-5250900, Fax : 021-5250708
g. Bahan dan alat habis pakai. 6. Layanan lainnya sesuai kesepakatan antara Pemegang Polis dengan perincian sebagai berikut: Staf profesional yang bertugas memberikan informasi
Penerbit. Dengan penambahan manfaat pilihan lengkap kepada pemegang polis dan peserta tentang Kantor Pemasaran:
Jumlah
3. Pelayanan Rawat Inap dapat diberikan dengan ketentuan sebagai Plan Tertanggung seperti Manfaat Persalinan dan pilihan segala sesuatu yang berkaitan dengan benefit dan Medan Bandung
berikut: Pengecualian : lainnya (standard Penerbit dengan prosedur pelayanan kesehatan Mandiri Inhealth. Komp. Golden Trade Center Jl. Bengawan No. 90, Bandung
Gold Smart Plus I 55 penggantian sistem reimbursement). Jl. Gatot Subroto No. 19, Medan Tlp (022) 8724 4476
1) Rumah Sakit Swasta; 1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis;
2. Provider Relation Officer (PRO) Tlp. (061) 451 6574, 415 4879 Fax (022) 8724 4467
2) Rumah Sakit Pemerintah; 2. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku Gold Smart Plus II 70 Sesuai dengan Produk yang dipilih oleh Fax (061) 452 1619 E-mail :
3) Rumah Sakit TNI/Polri; Staf profesional yang bertugas melaksanakan evaluasi
(schizophrenia, schizotypal, delusional disorders) dalam kategori F20 Pemegang Polis tersebut, maka E-mail : kpm.bandung@mandiriinhealth.co.id
4) Rumah Sakit Khusus. Silver Smart PlusI 125 dan monitoring pelayanan provider dalam memberikan kpm.medan@mandiriinhealth.co.id
– F29 ICD-10; Manfaat Asuransi yang akan diterima
Total 250 oleh Tertanggung sebagai berikut: pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada peserta. Surabaya
3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Palembang Gedung Medan Pemuda Lt. 2
Ruang Lingkup sublayanan kesehatan pada layanan Rawat Inap, antara olah raga berbahaya, Penyalahgunaan Narkoba/Zat adiktif lain); Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning, Jl. Pemuda No. 27 - 31
1. Gold Smart Plus I dan II 3. Mandiri Inhealth Customer Care
lain: Palembang Surabaya
4. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung pada
Tim call center yang bekerja secara profesional siap
1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis; skema Gold Smart Plus I dan II sebagai berikut: Tlp. (0711) 360 445 Tlp. (031) 5324 664
yang tidak mengganggu fungsi; membantu dan melayani peserta dengan memberikan Fax (0711) 357 647 Fax (031) 5324 662
2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan; > Paket Stadard Pelayanan:
5. Imunisasi diluar imunisasi dasar; informasi yang berkaitan dengan jaminan pelayanan E-mail : E-mail :
3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum, dokter spesialis • Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
kpm.palembang@mandiriinhealth.co.id kpm.surabaya@mandiriinhealth.co.id
dan atau dokter sub spesialis; 6. Khitanan tanpa indikasi medis; • Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Rawat Inap (RI). kesehatan Mandiri Inhealth selama 24 jam.
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih; 7. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementerian Kesehatan RI • Pelayanan Obat. Hubungi kami di Denpasar Semarang
(masih dalam uji coba); • Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radio terapi. 14071 untuk Produk Inhealth Managed Care plan Jl. Tukad Gangga No. 3 Denpasar, Bali Gedung Grinatha Lantai 3
5. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif;
8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan; • CT Scan. Platinum & Diamond Tlp. (0361) 361 3225, 2105156 Jalan Pemuda No.142, Semarang 50132
6. Rehabilitasi medis; > Paket Standar Plus Pelayanan Khusus:
14072 untuk Produk Inhealth Managed Care plan Gold, Fax. (0361) 241 341 Telp : (024) 3545042
7. Kedaruratan akibat kecelakaan, baik akibat kecelakaan lalu lintas 9. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada: kursi roda, • Pelayanan kasus jantung - Operasi Jantung - Katerisasi Jantung – Dilatasi. E-mail : Fax : (024) 3521832
maupun kecelakaan kerja, dijamin apabila Institusi memiliki benefit tongkat penyangga, korset, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur Jantung - Pacu Jantung - Thallium Sacnning untuk jantung. Silver & Blue kpm.denpasar@mandiriinhealth.co.id Email :
kecelakaan; decubitus, decker, underpad; • Pelayanan kasus paru - Operasi paru. kpm.semarang@mandiriinhealth.co.id
8. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Inhealth 10. Biaya transportasi/ambulance, fotocopy, telepon; • Pelayanan kasus ginjal- ESWL - Transplantasi ginjal. 4. Mandiri Inhealth Online Jakarta - 1
• Pelayanan kedokteran nuklir besar, canggih dan khusus. Melalui website kami, www.mandiriinhealth.co.id, Anda Menara Palma Lantai. 5 Balikpapan
dan Formularium RS yang berlaku; 11. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6 Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17
• Pelayanan penunjang Diagnostik Canggih (CTScandanMRI). bisa mendapatkan informasi lengkap mengenai produk
9. Bahan dan alat kesehatan habis pakai; (misalnya. administrasi pengurusan surat-surat keterangan kelahiran, Kuningan, Jakarta Gunung Sari Ulu, Balikpapan
• Implan. dan manfaat, daftar provider, serta informasi umum
10. Pelayanan transfusi darah, diberikan dengan ketentuan sebagai resume medis, visum dll); > Manfaat Pilihan:
Tlp. (021) 5210 305 Tlp. (0542) 424 115, 800 6118, 80077900
berikut; lainnya mengenai kegiatan Mandiri Inhealth. Fax. (021) 5210 306 Fax. (0542) 734686
12. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium Paket Persalinan. E-mail : E-mail :
a. Pelayanan darah dapat diberikan atas indikasi medis untuk dan sejenisnya); > Manfaat Pilihan lainnya: kacamata. kpm. jakarta1@mandiriinhealth.co.id kpm.balikpapan@mandiriinhealth.co.id
pelayanan rawat inap, dan pelayanan rawat inap di ruang • Gigi palsu. 5. Aplikasi Mandiri Inhealth Mobile Service
13. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak Merupakan aplikasi pada IOS dan android untuk
perawatan khusus; • Pen, Screw dan Intraocular - Lens(IOL). Jakarta - 2 Makassar
terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah; • AlatBantuDengar. mempermudah akses layanan, informasi benefit,
b. Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah (UTD) Palang Merah Menara Palma Lantai. 5 Gd. Fajar Graha Pena Lantai 17
14. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia • Alat Gerak Tiruan (protese). informasi provider terdekat dengan domisili Anda. Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6 Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar
Indonesia (PMI) setempat atau Rumah Sakit, dengan
sampai dengan 8 (delapan) tahun, VSD, ASD, debil, embicil, Download aplikasinya di handphone Anda sekarang juga! Kuningan, Jakarta Tlp. (0411) 436626
menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter 2. Silver Smart Plus I Tlp. (021) 5210 305 Fax. (0411) 421331
mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain;
yang merawat; Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung pada Fax. (021) 5210 306 E-mail :
c. Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan Perjanjian 15. Kelainan Tumbuh Kembang; Perhatian : E-mail : kpm.makassar@mandiriinhealth.co.id
skema Silver Smart Plus I sebagai berikut:
Kerjasama antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan 16. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak > Paket Standar meliputi pelayanan kesehatan:
• Brosur penjualan asuransi Mandiri Inhealth Managed Care ini dibuat dan dipersiapkan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth kpm. jakarta2@mandiriinhealth.co.id
Indonesia (“Mandiri Inhealth”).
Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) atau dengan berhubungan dengan pengobatan; • Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
Rumah Sakit setempat. 17. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului pemeriksaan • Rawat Jalan Tingkat Lanjutan(RJTL).
• Brosur ini dipergunakan sebagai informasi bagi nasabah mengenai produk asuransi Mandiri Inhealth Managed Care.
• Produk-produk yang dipasarkan oleh Tenaga Pemasaran Mandiri Inhealth telah mendapatkan otorisasi dari dan
Jakarta - 3 mandiri inhealth managed care
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Gedung Graha Dinamika Lt. 1A
HbsAg; • RawatInap(RI).
11. Pemberian surat rujukan. . Tenaga Pemasaran yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk Mandiri Inhealth telah terdaftar dan Jl. Tanah Abang II No. 49-51 Jakarta Pusat
18. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit; •
•
PelayananObat.
Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radioterapi.
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) atau asosiasi terkait.
• Produk ini bukan merupakan produk bank dan tidak dijamin oleh Lembaga Penjamin Simpanan (LPS).
Telp. ( 021) 3505909 (hunting)
Fax. (021) 3505908
melindungi aset berharga
4. Pelayanan khusus bagi Tertanggung dan atau Pemegang Polis 19. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan • CTScan.
melalui proteksi maksimal
• Brosur ini dibuat hanya untuk memberikan informasi dan bukan merupakan suatu bentuk jaminan atau komitmen
Email :
(tindakan operatif khusus jantung, paru, ginjal (tidak termasuk letak gigi (orthodontie), pemutihan gigi (bleaching), mahkota > Manfaat Pilihan:
apapun, informasi yang terkandung di dalam brosur dapat berubah sewaktu-waktu dan perubahan dapat dilakukan
tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu kepada nasabah. Mandiri Inhealth tidak bertanggung jawab terhadap kpm.jakarta3@mandiriinhealth.co.id
organ transplantasinya) termasuk pelayanan penunjang diagnostic selubung dan mahkota jembatan; • PaketPersalinan. ketergantungan pada pernyataan dan informasi dalam brosur termasuk pada kesalahan pengetikan atau
> Manfaat Pilihan lainnya: pernyataan hukum dan pajak.
canggih) 20. Dialisa (Peritoneal dialisa dan Haemodialisa); • Brosur ini bukan merupakan bagian dari Polis Asuransi Mandiri Inhealth Managed Care dan bukan suatu bentuk
• Kacamata. inhealth managed care
21. Pembuatan Visum et repertum; • Gigi palsu.
perjanjian asuransi antara Mandiri Inhealth dengan nasabah. Pemegang Polis dan atau Tertanggung/Peserta terikat
secara penuh dengan setiap ketentuan-ketentuan yang terdapat di dalam Polis Asuransi kumpulan.
5. Pelayanan obat yang dilakukan pada Apotek dan Intalasi Farmasi 22. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI; 14071 14072
• Pen, Screw dan Intraocular-Lens(IOL). • Brosur ini merupakan Hak Merek dan dilindungi, oleh karenanya tidak satu bagianpun dari materi ini boleh disalin
Rumah Sakit. Pelayanan obat dapat dilakukan pada Rawat Jalan atau disebarluaskan, dikirimkan, dialih tulis, disimpan pada sistem pencairan, diterjemahkan dalam bentuk atau priority
23. Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10; • Alat Bantu Dengar. lewat cara apapun untuk diungkapkan kepada pihak lain, tanpa ijin tertulis dari Mandiri Inhealth.
Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan • Alat Gerak Tiruan (protese).
24. Pengobatan akibat tindakan melanggar hukum, kriminal, melawan • Biaya premi yang dibayarkan oleh Pemegang Polis sudah termasuk imbal jasa bagi pihak Bank.
Rawat Inap serta layanan obat yang bersifat khusus seperti: • Semua pihak yang membaca dan menggunakan brosur ini agar memperhatikan syarat-syarat penggunaan yang www.mandiriinhealth.co.id
penahanan yang sah, Peserta diserang akibat tindakan provokasi berlaku dan dengan membaca brosur ini, maka pembaca telah sepakat untuk mematuhi syarat-syarat yang
• Layanan obat yang dilakukan pada ICU/ICCU, dimana dibutuhkan Tertanggung harus mengikuti seluruh alur/prosedur pelayanan kesehatan yang sesuai
yang dilakukannya. dengan Perjanjian yang telah ditandatangani oleh kedua belah pihak (Penerbit dan PT
ditetapkan tersebut.
protocol terapi dari dokter yang merawat dan diketahui oleh • Apabila terdapat pertanyaan, keluhan atau informasi lanjutan, Pemegang Polis dan atau Tertanggung/Peserta dapat Produk ini telah mendapatkan otorisasi
ABC) menghubungi Mandiri Inhealth Call Centre. dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
• Mandiri Inhealth merupakan perusahaan asuransi jiwa yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan PT Asuransi Jiwa Inhealth
sesuai dengan Izin Usaha Menteri Keuangan berdasarkan Surat Keputusan No. KEP-38/KM.10/2009 tanggal 20 Maret Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Menjaga Aset Terbaik Anda
2009. Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 Cara Pembayaran Premi Skema dan Manfaat Asuransi Setiap jenis skema (sesuai penjelasan di atas) pada produk Mandiri
mandiri inhealth managed care Tahunan/Semesteran/Triwulanan/Bulanan
1. Skema Non Coordination Of Benefit (Non COB); Inhealth Managed Care memiliki pilihan Plan sebagai berikut: 1. Layanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP);
Ruang lingkup layanan kesehatan pada RJTP sebagai berikut:
2. Skema Smart Plus;
• Dokter umum;
3. Skema Smart; Diamond
Tarif premi berdasarkan atas skema, plan dan manfaat asuransi • Dokter gigi;
4. Skema I-Flexy; • Klinik/balai pengobatan;
Produk yang dipilih. Tarif premi yang dibayarkan oleh Tertanggung Jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) bagi group/kumpulan
5. Skema I-Flexy Smart. • Puskesmas;
sudah termasuk biaya: /Tertanggung yang berlaku Nasional dan Internasional. Pelayanan
a. Biaya Akuisisi. • Bidan Praktek;
1. Skema Non COB dapat dilakukan di provider yang bekerjasama dengan Mandiri
b. Biaya Komisi/Imbal Jasa. • Apotek;
Inhealth, terutama Rumah Sakit Eksklusif antara lain: RS MMC, RS
c. Biaya Asuransi. Bintaro Internasional, RS Siloam Jakarta Barat, RS Siloam Gleneagles
Tertanggung dapat menggunakan Fasilitas kesehatan Jenis layanan kesehatan antara lain:
d. Biaya-biaya lain yang timbul atas penutupan asuransi Mandiri (Lippo Cikarang dan Lippo Karawaci, RS Mitra Keluarga Bekasi Barat,
(Faskes)Penerbit (sesuai prosedur yang berlaku pada skema Non COB) • Konsultasi medis;
Inhealth Managed Care. RS Medistra serta Rumah Sakit lain yang ditunjuk oleh Penerbit di
tanpa harus mengikuti alur/prosedur BPJS Kesehatan. • Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis sederhana yang
seluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap: Kelas VVIP, VIP RS dalam negeri.
dilakukan oleh dokter umum;
• Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang dilakukan oleh dokter
Keunggulan: 2. Skema Smart Plus Platinum gigi;
• Pengendalian biaya bagi perusahaan • Pemeriksaan penunjang diagnostic sederhana;
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi • Imunisasi dasar;
• Merancang program jaminan kesehatan sesuai dengan Tertanggung dapat menggunakan: grup/kumpulan/Tertanggung yang berlaku secara Nasional.
kebutuhan perusahaan • Pelayanan kontrasepsi (KB, sterilisasi) termasuk penyembuhan efek
a. Faskes BPJS Kesehatan; Pelayanan dapat dilakukan di provider yang bekerjasama dengan samping;
• Mengutamakan patient safety, yaitu mencegah terjadinya b. Faskes Penanggung; dan Mandiri Inhealth, termasuk Rumah Sakit Eksklusif antara lain; RS • Pemberian obat-obatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
cedera atau penyakit yang disebabkan oleh kesalahan c. Faskes “irisan” antara BPJS Kesehatan dan Penanggung. MMC, RS Bintaro Internasional , RS Siloam Jakarta Barat, RS Siloam • Pemberian surat rujukan ke Faskes/Provider tingkat lanjut;
pengobatan (Lippo Cikarang dan Lippo Karawaci), RS Mitra Keluarga Bekasi Barat, Manfaat asuransi untuk produk Mandiri Inhealth • Pelayanan rujuk balik dari Faskes/Provider tingkat lanjut.
• Memiliki jaringan provider terluas Sehingga ada pilihan bagi Tertanggung (dengan catatan Tertanggung RS Medistra. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP, I dan II.
Produk Asuransi Kesehatan Kumpulan yang memberikan pelayanan
Managed Care, terdiri atas:
• Memastikan jaminan mutu lebih dari 1.406 item obat, yang sudah terdaftar menjadi Peserta BPJS Kesehatan) menggunakan 2. Layanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)
kesehatan secara komprehensif yaitu promotif (kegiatan yang bersifat terdiri dari obat paten dan generik prosedur BPJS Kesehatan atau Penerbit. Dengan adanya mekanisme Ruang lingkup layanan kesehatan pada RJTP sebagai berikut:
promosi kesehatan/edukasi kesehatan), preventif (pencegahan Gold 1. Manfaat Utama • Dokter spesialis;
• Memberikan layanan Customer Relation Officer, dan Provider ini, diharapkan adanya Co-share atau COB biaya kesehatan antara
terhadap suatu penyakit), kuratif (pengobatan untuk penyembuhan Manfaat utama untuk Skema Non COB, Smart Plus, dan Smart antara lain: • Klinik spesialis;
Relation Officer dan Call Center 24 jam. Asuransi komersial (Penerbit) dengan BPJS Kesehatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK), termasuk pelayanan
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama; • Rumah sakit provider;
penyakit) dan rehabilitatif (pemulihan) yang terstruktur dan berjenjang. canggih bagi group/kumpulan/Tertanggung yang berlaku secara
b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan; • Apotek/intalasi farmasi rumah sakit;
Jaminan kesehatan menyeluruh meliputi : Nasional. Pelayanan dapat dilakukan di provider yang bekerjasama
c. Rawat Inap (termasuk kedaruratan akibat kecelakaan); • Laboratorium;
Nikmati Pelayanan Istimewa Inhealth 3. Skema Smart dengan Mandiri Inhealth diseluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap :
d. Layanan Obat; • Optik;
1 2 Kelas VIP, I, II dan III.
3 Managed Care • Unit transfusi darah (UTD/PMI);
Tertanggung (sudah terdaftar sebagai Peserta BPJS Kesehatan) wajib sedangkan manfaat utama untuk skema I-Flexy dan I-Flexy Smart, antara
menggunakan prosedur BPJS Kesehatan terlebih dahulu (BPJS Silver lain: Jenis kesehatan layanan kesehatan antara lain:
Komprehensif Terstruktur Kesehatan sebagai penjamin pertama). a. Rawat Inap (termasuk kedaruratan akibat kecelakaan); • Konsultasi medis, pemeriksaan dan pengobatan oleh Dokter
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) tidak termasuk pelayanan
b. Layanan Obat; Spesialis/sub-spesialis (dengan rujukan berjenjang);
canggih bagi group/kumpulan/Tertanggung yang berlaku secara
• Promotif Pelayanan Rawat Jalan • Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai
Nasional. Pelayanan dapat dilakukan diprovider yang bekerjasama
Rawat Jalan Tingkat Rawat Jalan Tingkat 4. Skema I-Flexy canggih.Pemeriksaan penunjang diagnostic standar, sesuai standar
Pertama Lanjutan Rawat Inap • Preventif Tingkat Pertama dengan Mandiri Inhealth diseluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap: 2. Manfaat Pilihan
Layanan kesehatan pada manfaat pilihan antara lain: pelayanan medis Faskes/ProviderRJTL.;
• Kuratif (RJTP) sampai rawat Kelas VIP , I, II dan III.
Skema ini memberikan manfaat kepada tertanggung hanya untuk a. Persalinan; • Tindakan medis;
Masa Pertanggungan • Rehabilitatif inap di Rumah Sakit. pelayanan kesehatan apabila dilakukan perawatan pada kasus Rawat • Rehabilitasi medis;
b. kacamata;
Maksimal 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan Inap. Faskes yang digunakan dapat pada Faskes Penerbit ataupun BPJS Blue • Pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
c. Prothese (alat gerak dan gigi);
antara Penerbit dengan Pemegang Polis. Kesehatan. • Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Inhealth
d. Alat bantu dengar;
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi group/ kumpulan/ e. Implant/IOL; yang berlaku;
Usia Tertanggung untuk ilustrasi terkait skema I-Flexy dapat dilihat pada ringkasan informasi produk Tertanggung yang berlaku secara Regional/Propinsi. Pelayanan • Bahan dan alat kesehatan habis pakai;
Rujukan Wilayah asuransi dapat dilakukan di provider yang bekerjasama dengan Mandiri
f. Haemodialisa;
• Pelayanan gawat darurat dengan kriteria Emergency;
0 (nol) hari – 75 (tujuh puluh lima) tahun. g. Thalasemia;
Inhealth di seluruh Indonesia sesuai regional/propinsi yang h. Scalling gigi; • Pemberian rujukan ke Faskes/Provider yang lebih tinggi;
Untuk usia Tertanggung yang lebih dari 75 (tujuh puluh lima) tahun, Pelayanan lanjutan di Peserta terdaftar 5. Skema I-Flexy Smart; ditetapkan. Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III. i. Crown & Bridge gigi; • Pemberian rujukan balik ke tingkat pertama;
• Paket pelayanan satu hari (one day care) dapat dilayani dengan
dapat diajukan oleh Pemegang Polis kepada Penerbit secara fakultatif. dokter spesialis/ Rumah pada dokter j. Birth defects
ketentuan:
Akseptasi kepesertaan atas diri tertanggung tersebut menjadi Skema ini memberikan manfaat kepada tertanggung hanya untuk k. Ambulance;
Sakit berdasarkan Mandiri Inhealth Alba 1. Dilakukan di Provider Penerbit;
kewenangan pihak Penerbit. pelayanan kesehatan apabila dilakukan perawatan pada kasus Rawat l. Tindakan operatif khusus;
rekomendasi dokter sesuai domisili Inap. Faskes yang digunakan dapat pada BPJS Kesehatan ataupun 2. Ruang lingkup pelayanan:
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi a. Perawatan dan akomodasi minimal 6 (enam) jam;
umum (RJTP) kecuali tempat tinggal Faskes yang beririsan (antara Faskes Penerbit dengan Faskes BPJS group/kumpulan/Tertanggung yang berlaku di wilayah Sistem penggantian terdiri atas 2 (dua) macam, yaitu:
Usia Pertanggungan kasus emergency peserta. Kesehatan).
b. Observasi;
kabupaten/cabang. Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III. 1. Cashless; c. Konsultasi;
Usia Tertanggung ditambah dengan masa pertanggungan maksimal 76
2. Innerlimit;
(tujuh puluh enam) tahun untuk ilustrasi terkait skema I-Flexy Smart dapat dilihat pada ringkasan informasi produk
asuransi