PT Asuransi Jiwa Sequis Life

Sequis Center Building, Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman No. 71,
Jakarta Selatan 12190, Indonesia
Sequis Care: Tel. (62-21) 2994 2929
FORMULIR PENGKINIAN DATA Email: care@sequislife.com

DATA NASABAH

1. Nomor Polis :
Jika Pemegang Polis memiliki lebih dari 1 (satu) polis, maka nasabah cukup mendaftarkan 1 (satu) nomor polis saja.

2. Nama Pemegang Polis :

3. NIK / E-KTP :

4. NPWP :

5. Alamat E-mail :
Diri Sendiri Suami/ Istri Orang tua/ Anak ( Wajib dipilih √ )

6. Nomor Whatsapp :

7. Nomor Handphone :
Harap isi jika beda dengan Nomor Whatsapp

8. Alamat Korespondensi :

Kode Pos

9. Pekerjaan : Pegawai Negeri Karyawan Swasta Karyawan BUMN

(pilih salah satu) Profesional Wiraswasta Lainnya, sebutkan

10. Penghasilan per Tahun: < Rp60 juta Rp60-180 juta > Rp180-360 juta
((pilih salah satu)pilih salah satu) > Rp360-600 juta > Rp600 juta

11. Sumber Penghasilan : Gaji Tetap Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/ Komisi
(pilih salah satu) Lainnya, sebutkan

Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan di atas benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

, 20

ttd

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Pemegang Polis

Harap diperhatikan:
Nasabah wajib melampirkan fotokopi e-KTP dan NPWP bersamaan dengan pengembalian formulir ini lewat NSC, RSC atau email ke care@sequislife.com.