KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : 01 /Pusk II Jbr/2015
TENTANG
MEKANISME MENENTUKAN JENIS PELAYANAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. bahwa pelayanan yang disediakan bagi masyarakat harus sesuai

dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
di UPT Puskesmas II Jembrana;

b. bahwa diperlukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara

proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respon masyarakat
terhadap mutu pelayanan;

c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 39 ayat (1) Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat secara berkesinambungan, perlu menetapkan Identifikasi
Kebutuhan dan dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
pada UPT Puskesmas II Jembrana;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas II
Jembrana tentang mekanisme menentukan jenis pelayanan di UPT
Puskesmas II Jembrana;
4. Undang – undang……………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor

2 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 4389);

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431);

4. Undang-Undang Nomor 32, Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437); sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502);
12. Peraturan ……..………………………

8. Peraturan Menteri Dalam

3 Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

 Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten Jembrana Tahun
20011, Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Nomor 15).

13. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana

14. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana
Tahun 2013 Nomor 427);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

TENTANG MEKANISME MENENTUKAN JENIS PELAYANAN DI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Kesatu…………………………………….

Kesatu : Bertujuan untuk 4menentukan Mekanisme jenis pelayanan UPT

Puskesmas II Jembrana.
Kedua : Dalam rangka menentukan jenis pelayanan di UPT Puskesmas II
Jembrana sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU langkah-
 langkah yang harus dilakukan sebagai berikut :
a. Survei Mawas Diri (SMD)
b. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
c. Pertemuan Lintas Program/Lintas Sektor
d. Regulasi Pemerintah
Ketiga : Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat terhadap Jenis pelayanan
UPT Puskesmas II Jembrana yang dilakukan oleh semua petugas bekerja
atas perintah dan bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas II
Jembrana.
Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 15 Oktober 2015
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Tri Oktin Windha Daniaty

Tembusan disampaikan Kepada,
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
2. Tim Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas II Jembrana

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : 01/Pusk II Jbr/2015
TENTANG : MEKANISME MENENTUKAN JENIS
 PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II
JEMBRANA

JADWAL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
BULAN NOPEMBER 2015
NO HARI/ JAM TEMPAT
TANGGAL PETUGAS SMD

1 Senin, 9 Nopember 2015 8.30 1 Br.Mekar 1. Kadek Rahayuni

WITA Sari.Ds.Perancak 2. Elyartini
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
2. Rabu,11 Nopember 2015 8.30 1.Br.Perancak Ds.Perancak 1. Elyartini
WITA 2. Dian
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 2.Br. Budeng Ds.Budeng 1. Kadek Rahayuni
WITA 2. Desak
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 3. Br.Tengah.Ds Air Kuning 1. Maria Ulfa
WITA 2. Yuni
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 4. Br.Beratan Kangin 1. Ida
WITA Ds.YehKuning 2. Tina
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
3. Kamis,12 Nopember 2015 8.30 1. Br.Beratan Kauh 1. Tina
WITA Ds.Yeh Kuning 2. Ida
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 2. Br.Lemodang. 1. Elyartini
WITA Ds Perancak 2. Ami
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 3. Br.Air Kuning. 1. Wipka
WITA Ds.Airkuning 2. Maria Ulfa
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
4. Jumat, 13 Nopember 2015 8.30 1. Br.Tengah Ds.YehKuning 1. Ida
WITA 2. Tina
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu

8.30 2.2Br Tibu Kleneng 1. Elyartini

WITA Ds.Perancak 2. Ami
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 3. Br.Munduk. 1. Wipka
WITA Ds.Airkuning 2. Maria Ulfa
3. Kader Posyandu
 4. Kader Posyandu
8.30 4. Br.Delod Pangkung 1. Desak
WITA Ds.Budeng 2. Dewi
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 5. Lingk.Pangkung 1. Komang Aning
WITA Gondang. Kelurahan 2. Sintya
SK.Agung 3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
5. Sabtu,14 Nopember 2015 8.30 1. Br.Yehkuning. 1. Martina
WITA Ds YehKuning 2. Lia
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 2. Br.Dangin Berawah 1. Elyartini
WITA Ds.Perancak 2. Ami
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 3. Lingkungan SK.Agung 1. Komang Aning
WITA Kelurahan SK Agung 2. Kadek Rahayuni
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
6. Senin,16 Nopember 2015 8.30 1. Br.Tegal Cantel 1. Wipka
WITA Ds .Yehkuning 2. Yuni
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 2.Lingk. 1. Komang Aning
WITA Samblong .Kelurahan 2. Eka Ullia
SK.Agung 3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu
8.30 3. Br.Anyar Ds.Airkuning 1. Yuni
WITA 2. Maria Ulfa
3. Kader Posyandu
4. Kader Posyandu

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Tri Oktin Windha Daniaty

 LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : 01/Pusk II Jbr/2015
TENTANG : MEKANISME MENENTUKAN JENIS
PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II
JEMBRANA

JADWAL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
BULAN DESEMBER 2015
HARI/
NO JAM TEMPAT
TANGGAL

1 Senin, 14 Desember 2015 09.00 WITA KANTOR DESA BUDENG

2. Selasa, 15 Desember 2015 09.00 WITA KANTOR DESA PERANCAK

3. Rabu, 16 Desember 2015 09.00 WITA KELURAHAN SANGKARAGUNG

4. Kamis, 17 Desember 2015 09.00 WITA KANTOR DESA YEHKUNING

5. Jumat, 18 Desember 2015 09.00 WITA KANTOR DESA AIRKUNING

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Tri Oktin Windha Daniaty