KEPUTUSAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : 23/Pusk II Jbr/2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPT II
JEMBRANA NOMOR 18/Pusk/II Jbr/2016 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
MANAJEMEN P1, P2, P3
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan manajemen puskesmas perlu

ditetapkan Tim Manajemen P1, P2, dan P3;
b. bahwa penetapan Tim Manajemen Puskesmas P1, P2, dan P3
bertujuan untuk mempermudah didalam penyusunan dan pelaksanaan
kegiatan puskesmas;
c. bahwa sesuai dengan maksud pada huruf a dan b diatas, maka
dipandang perlu menetapkan Tim Manajemen Puskesmas P1, P2, dan
P3, melalui Keputusan Kepala Puskesmas II Jembrana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

3. Undang – undang......................................
3. Undang-Undang Nomor
2 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431);

4. Undang-Undang Nomor 32, Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437); sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang

Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

11. Peraturan Daerah........................

 11. Peraturan Daerah Kabupaten
3 Jembrana Nomor 15 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten Jembrana Tahun
20011, Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Nomor 15).

12. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II

JEMBRANA NOMOR: 18/Pusk II Jbr/2016 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN P1, P2, P3 UPT PUSKESMAS
II JEMBRANA.
Kesatu : Nama – Nama Tim Manajemen Puskesmas P1, P2 dan P3 pada UPT
Puskesmas II Jembrana, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Tim Manajemen Puskesmas P1, P2 dan P3 pada UPT Puskesmas II
Jembrana, sebagaimana dimaksud dictum kesatu, digunakan sebagai
pedoman dalam melaksanakan penyusunan program kerja di UPT
Puskesmas II Jembrana.
Ketiga : Tim Pengelolaan keuangan BLUD memiliki tugas dalam Menyiapkan
persyaratan dokumen administrasi Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (TPK-BLUD) antara lain:
1) Dokumen Tata Kelola
2) Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis Anggaran;
3) Dokumen Standar Pelayanan Minimum;
4) Dokumen Laporan Keuangan Pokok;
5) Dokumen RPK dan RUK
6) Surat Pernyataan bersedia untuk di audit oleh auditor independen.

Keempat……………….
\
 Keempat : Tim bertanggung jawab4dan melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada
Kepala Puskesmas II Jembrana.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 21 November 2017
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Tri Oktin Windha Daniaty

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
2. Tim Manajemen P1, P2, P3 untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : 23 /Pusk II Jbr/2017
TENTANG : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS II JEMBRANA NOMOR : 18/Pusk II
Jbr/2016 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
MANAJEMEN P1, P2, P3 UPT PUSKESMAS II
JEMBRANA .

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN P1, P2, P3

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

1. Penanggung Jawab : dr Tri Oktin Windha Daniaty

2. Anggota Tim Manajemen P1, P2, dan P3
A. Tim P1 ( Perencanaan )
1. drg. Kde Adhy Arie Wardana
2. Ni Putu Sari Sunarini
3. Ni Ketut Murni
4. Kadek Rahayuni
I. Tim Pola Tata Kelola dan PTP
1. Ni Putu Sri Astuti,SKM
2. Kadek Rahayuni
3. Komang Gede Arbawa,SE
II. Tim Rencana Strategis Bisnis (RSB), RBA
1. Ni Pt Sari Sunarini
2. Ni Luh Putu Mega Indriyani
III. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
1. drg. Kde Adhy Arie Wardana
2. dr. IA Padmi Deviani Manuaba
3. I Gst Ayu Ketut Purnamawati
IV. Laporan Akuntansi Pokok
1. Ni Ketut Murni
2. Ni Made Bakti
3. Ni Putu Purwa Astuti
 2
B. Tim P2 ( Penggerakan dan Pelaksanaan )
1. dr. Ni Putu Ely Widhiastuti Sunarya
2. dr. Ni Putu Dian Purnama Sari
3. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
4. Ni Kadek Supiartini
5. Ni Kayan Wiantari
C. Tim P3 ( Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja)
1. Ni Putu Sri Astuti, SKM
2. Ni Pt Sari Sunarini
3. drg. Kde Adhy Arie Wardana
4. dr. Ni Putu Dian Purnama Sari

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Tri Oktin Windha Daniaty