x ‘oB-ocamT2902022:59F-004
—. PERTAMINA HULU KALIMANTAN TIMUR,
DEPARTEMEN HSSE
SURAT PERNYATAAN,
Yang bertanda tangan di bawah in, saya:
‘Nama Lenetap : AWMAD
‘
‘Tempat dan Tanggal Lahir :_Maeos - Of Januari
‘Alamat Rumah J. VeTE@ aN No. s
RT/RW Bor —(ooa
kel/Desa AWE TENGAE
Kecamatan _: TURNER CE
Kab/kota = Mahos / Sotce.
NomorTelepon/Handphone > OR ge IAA O1 6S
Pekerjaan/Iabatan : Mamine /o1LEe
Perusehaan/Institust Pr Ge BA Martin Bem KAN
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. Saya bersedia memberikan keterangan data pribadi dengan seberar-benarnya
'. Saya bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku diseluruh lokasi kerja Pertamina Hulu Kalimantan Timur
« Sayabersedia tidak melacukan suatu perbuatan yang dapat menguntungkan diri sendiri/kelompok,
yang mengakibatkan kerugian bagi perusahaan dan/atau orang lain
4, Saye bersedia menjaga kearanan dan keselamatan barang pribadi dan asset perusahaan dalam
linghungan tempat k
«Saya bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi milk Pertamina Hulu Kalimantan Timur dari
segala bentuk penyalahgunaan bait untuk kepentingan sendiri maupun kelompot
Saya menyatakan untuk mematuhi peraturan dan klauea setuai dengan iei kontrak antara
‘saya/perusahaan saya dengan Pertamina Hulu Kalimantan Timur
Saya telah Membaca dan Mengetahul Kebljakan Pengamanan Pertamina Hulu Kalimantan Timur
rmengenal “KOMITIVEN MUTU, KESHATAN DAN KESELAMATAN KERIA DAN LINDUNGAN,
LINGKUNGAN (SLL), KESELAMATAN PROSES DAN PENGAMANAN’
‘Saya memahami dan bercomitmen untuk ikut serta menjaga keamanan wilayah operasi PHKT yang,
‘merupakan salah satu Objek Vital Nasional Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral cebagaimana
diatur di dalam Peraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral Republik indonesia Nomor 48
Tahun 2018
j2 untuk menciptskan suasana tempat keris yang aman dan nyaman