SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti tes seleksi penerimaan karyawan RS Patar
Asih dan dinyatakan lulus tes seleksi. Oleh karena itu, saya bersedia untuk:

1. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Patar Asih.

2. Menyanggupi semua pekerjaan yang diberikan sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Patar Asih.
3. Menjalani masa orientasi selama 10 (sepuluh) hari dan masa training selama 3 (tiga) bulan.
4. Mengundurkan diri apabila tidak lulus evaluasi selama masa training dan tidak menuntut apapun
terhadap pihak Rumah Sakit Patar Asih.
5. Tidak hamil (bagi karyawan wanita) selama kurun waktu 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan
masa kerja. Apabila sebelum 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan kerja ternyata saya hamil,
maka saya akan mengundurkan diri dan tidak menuntut apapun terhadap pihak Rumah Sakit Patar
Asih.
6. Bersedia untuk ditempatkan di unit mana saja di lingkungan Rumah Sakit Patar Asih sesuai dengan
kebutuhan.
7. Bersedia menyerahkan sementara ijazah pendidikan terakhir yang saya miliki kepada Rumah Sakit
Patar Asih sebagai bentuk itikad baik saya sebagai karyawan dan akan mengambilnya kembali
ketika saya memutuskan hubungan kerja (sesuai aturan rumah sakit) dengan pihak RS Patar Asih.
8. Menjaga segala informasi dan/ atau data apapun termasuk rahasia kelembagaan dari Rumah Sakit
Patar Asih baik saat saya menjadi karyawan maupun saat saya tidak lagi menjadi karyawan Rumah
Sakit Patar Asih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun.

Deli Serdang, 15 April 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti tes seleksi penerimaan karyawan RS Patar
Asih dan dinyatakan lulus, sehingga bersedia untuk:

1. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Patar Asih.

2. Menyanggupi semua pekerjaan yang diberikan sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Patar Asih.
3. Menjalani masa training selama 3 (tiga) bulan.
4. Mengundurkan diri apabila tidak lulus evaluasi selama masa training dan tidak menuntut apapun
terhadap pihak Rumah Sakit Patar Asih.
5. Menerima gaji sesuai dengan kesepakatan bersama yakni sebesar Rp. 1.400.000 (satu juta empat
ratus ribu rupiah) selama tiga bulan training dan Rp 1.700.000 (satu juta tujuh ratus ribu rupiah)
lepas training per bulan tanpa ada tuntutan apapun.
6. Tidak hamil (apabila saya karyawan wanita) selama kurun waktu 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas)
bulan masa kerja. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan ternyata saya
hamil, maka saya bersedia mengundurkan diri dan tidak menuntut apapun terhadap pihak Rumah
Sakit Patar Asih.
7. Bersedia untuk ditempatkan di unit mana saja di lingkungan Rumah Sakit Patar Asih sesuai dengan
kebutuhan.
8. Bersedia menyerahkan sementara ijazah pendidikan terakhir yang saya miliki kepada Rumah Sakit
Patar Asih sebagai bentuk itikad baik saya sebagai karyawan dan akan diserahkan kembali oleh
pihak RS Patar Asih apabila saya memutuskan hubungan kerja (sesuai aturan rumah sakit) dengan
pihak rumah sakit.
9. Menjaga segala informasi dan/ atau data apapun termasuk rahasia kelembagaan dari Rumah Sakit
Patar Asih baik saat saya menjadi karyawan maupun saat saya tidak lagi menjadi karyawan Rumah
Sakit Patar Asih.
10. Bersedia menyerahkan Surat tanda registrasi (STR) dan Surat Izin Kerja (SIK) kepada Pihak
Rumah Sakit 2 bulan terhitung sejak tanda tangan kontrak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun.

Deli Serdang, .………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti tes masuk kerja dan dinyatakan lulus
seleksi penerimaan karyawan RS Patar Asih, sehingga berkomitmen untuk:

1. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Patar Asih.

2. Bersedia dan sanggup untuk bekerja sesuai dengan bidang tugas yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit Patar Asih.

3. Bersedia menerima gaji sesuai kesepakatan bersama yakni sebesar Rp. 1.600.000,- (satu juta enam
ratus ribu rupiah) per bulan tanpa ada tuntutan apapun.

4. Bagi karyawan wanita bersedia untuk tidak hamil selama 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan
masa kerja, jika dalam kurun waktu 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan ternyata hamil, maka
saya bersedia mengundurkan diri dari Rumah Sakit Patar Asih dan tidak menuntut apapun terhadap
pihak Rumah Sakit Patar Asih.

5. Bersedia untuk ditempatkan di unit mana saja sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit Patar Asih.

6. Bersedia menyerahkan sementara ijazah pendidikan terakhir yang saya miliki kepada Rumah Sakit
Patar Asih sebagai bentuk itikad baik saya sebagai karyawan dan akan mengambilnya kembali
ketika saya memutuskan hubungan kerja (sesuai aturan rumah sakit) dengan pihak rumah sakit.

7. Menjaga segala informasi dan/ atau data apapun termasuk rahasia kelembagaan dari Rumah Sakit
Patar Asih baik saat saya menjadi karyawan maupun saat saya tidak lagi menjadi karyawan Rumah
Sakit Patar Asih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun.

Deli Serdang, 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti tes seleksi penerimaan karyawan RS Patar
Asih dan dinyatakan lulus, sehingga bersedia untuk:

1. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Patar Asih.

2. Bersedia dan sanggup untuk bekerja sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit Patar Asih dengan jam kerja sebagai berikut:
Pagi : 07.00 WIB-15.00 WIB
Siang : 15.00 WIB-22.30 WIB
Malam : 22.30 WIB-07.00 WIB

4. Menerima gaji sesuai dengan kesepakatan bersama yakni sebesar Rp. 50.000,- (lima puluh ribu
rupiah) perhari, yang saya terima sekali dalam sebulan tanpa ada tuntutan apapun.

5. Bersedia untuk ditempatkan di unit mana saja di lingkungan Rumah Sakit Patar Asih sesuai dengan
kebutuhan.

6. Bersedia menyerahkan sementara ijazah pendidikan terakhir yang saya miliki kepada Rumah Sakit
Patar Asih sebagai bentuk itikad baik saya sebagai karyawan dan akan mengambilnya kembali
ketika saya memutuskan hubungan kerja (sesuai aturan rumah sakit) dengan pihak Rumah Sakit
Patar Asih.

7. Menjaga segala informasi dan/ atau data apapun termasuk rahasia kelembagaan dari Rumah Sakit
Patar Asih baik saat saya menjadi karyawan maupun saat saya tidak lagi menjadi karyawan Rumah
Sakit Patar Asih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun.

Deli Serdang, Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti tes masuk kerja dan dinyatakan lulus
seleksi penerimaan karyawan RS Patar Asih, sehingga saya siap dan bersedia untuk:

1. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Patar Asih.

2. Bekerja sesuai dengan bidang tugas yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Patar Asih.

3. Mengundurkan diri apabila tidak memenuhi target yang telah ditentukan oleh pihak Rumah Sakit
dalam waktu tiga bulan berturut-turut.

4. Menerima gaji sesuai kesepakatan bersama yakni sebesar Rp. 1.800.000,- (satu juta delapan ratus
ribu rupiah) per bulan tanpa ada tuntutan apapun.

5. Tidak hamil (bagi karyawan wanita) selama 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan masa kerja, jika
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun atau 12 (dua belas) bulan ternyata hamil, maka saya bersedia
mengundurkan diri dari Rumah Sakit Patar Asih dan tidak menuntut apapun terhadap pihak Rumah
Sakit Patar Asih.

6. Ditempatkan di unit mana saja sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit Patar Asih.

7. Bersedia menyerahkan sementara ijazah pendidikan terakhir yang saya miliki kepada Rumah Sakit
Patar Asih sebagai bentuk itikad baik saya sebagai karyawan dan akan mengambilnya kembali
ketika saya memutuskan hubungan kerja (sesuai aturan rumah sakit) dengan pihak rumah sakit.

8. Menjaga segala informasi dan/ atau data apapun termasuk rahasia kelembagaan dari Rumah Sakit
Patar Asih baik saat saya menjadi karyawan maupun saat saya tidak lagi menjadi karyawan Rumah
Sakit Patar Asih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun.

Deli Serdang, Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,
……………………………..