LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN

PADA NY. T P3 A0 DI RUANG MELATI RSUD KOTA SALATIGA

Nama : Lusi Kusnul Cotimah

NIM : 202012038

Tempat Praktik: RSUD Kota Salatiga

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS A’ISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2022
 LAPORAN KASUS POST PARTUM

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2022, Jam 09.00 WIB
Identitas Klien
a. Nama Pasien : Ny. T
b. Alamat : Sidomukti, Salatiga
c. Umur : 21 tahun
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Diagnosa Medik : P3 A0
i. Status Obstetri : Nifas hari ke 1 P3 A0
j. Nama Penanggung Jawab : Tn. F
k. Alamat : Sidomukti, Salatiga
l. Umur : 29 tahun
m. Pendidikan : SMA
n. Pekerjaan : Wiraswasta
o. Agama : Islam
p. Suku Bangsa : Jawa
B. RIWAYAT PERSALINAN
No Tipe Jk& Keadaan Bayi Komplikasi Umur
Persalinan Bb Lahir Waktu Lahir Nifas Sekarang
1. PP Spontan Perempuan Hidup - 4 Tahun
3300 gram
2. PP Spontan Laki – laki Hidup - 3 Tahun
3200 gram
3. PP Spontan Laki – laki Hidup - 0 Bulan
3700 gram
 - Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah selama kehamilan
- Riwayat persalinan sekarang : Partus spontan pervaginam, tidak ada
penyulit.
- Riwayat KB : Ibu pernah KB jenis IUD selama 3 tahun
- Rencana KB : Ibu berencana ganti KB jenis implan
C. DATA POSTNATAL
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis (E4 V5 M6)
c. Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
SPO² : 98%
d. Kepala
1) Rambut : Warna hitam, tidak ada kerontokan, bersih
2) Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera mata
tidak ikterik, pupil isokor
3) Telinga : Bersih, kanan – kiri simetris, tidak terdapat
serumen, tidak ada nyeri tekan
4) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan
5) Mulut : Mukosa bibir tampak lembab, lidah besrsih
e. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi, tidak ada
edema
f. Payudara
Kesan Umum : Simetris, ASI keluar tetapi hanya sedikit
Putting Susu : Menonjol
g. Paru
Inspeksi : Bentuk normal simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara Lub (suara jantung 1) dan
Dup (suara jantung 2)
i. Abdomen
Inspeksi : Warna coklat, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus 18x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara tympani
j. Keadaan
1) Diastasis recti abdominis : 2 jari
2) Fundus uteri : Kontraksi keras
Tinggi : 2 jari dibawah pusat (21 cm)
3) Posisi kontraksi : Perut samping kanan
4) Kandung kemih : Kosong
5) Lochea
Jumlah : ± 50 cc
Warna : Merah gelap
Konsistensi Bau : Bau khas lochea, anyir
6) Perinium
Keadaan
Tanda REED :
- R : Tidak ada
 - E : Tidak ada
- E : Tidak nampak bercak perdarahan
- D : Tidak ada pengeluaran cairan
- A : Tidak ada

Kebersihan : Bersih
Hemoroid : Tidak ada
k. Ekstremitas : Anggota gerak atas dan bawah lengkap,
tidak ada kelaianan pada jari, tidak ada lesi
l. Varises Edema : Tidak ada
Tanda Homan : Tidak ada
D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Perubahan Psikososial Ibu : Pasien mengatakan sangat bersyukur dan
bahagia, anak ke 3 nya lahir dengan sehat
2. Rencana ibu menyusui bayinya : ya
Rencana Menyusui Sampai umur bayi : 2 tahun
3. Pengetahuan ibu tentang menyusui / makanan bayi:
a) Manfaat ASI : ya
b) ASI eksklusif : ya
c) Makanan bayi : ya
4. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi (infant) :
a) Perawatan tali pusat
Pasien mengatakan sudah mengetahui cara perawatan tali pusat bayi
b) Memandikan bayi
Pasien mengatakan sudah mengetahui dan sudah mampu untuk
memandikan bayi
5. Pengetahuan ibu tentang perawatan dirinya (selfcare) :
a) Perawatan vulva
Pasien mengatakan mengetahui cara perawatan bagian
vulva/bagian kewanitaannya, tetapi pasien masih was-was
 menyentuh atau membersihkannya dikarenakan masih merasa nyeri
pada jalan lahir.
b) Nutrisi ibu menyusui
Pasien mengatakan mengetahui apa saja makanan yang bernutrisi
bagi ibu menyusui
6. Adaptasi Perubahan Peran Ibu : Pasien mengatakan sangat menikmati
peran menjadi seorang ibu untuk anak-anaknya.
E. POLA FUNGSI
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, karena jika kita sehat akan
mudah dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Sedangkan jika kita sakit
akan tidak nyaman melakukan kegiatan sehari-hari.
2. Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum persalinan :
Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari hari dengan
baik
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktifitas sehari hari dengan
baik
3. Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum persalinan :
Keluarga pasien mengatakan 3x sehari habis 1 porsi, minum air
putih, teh atau susu setelah makan
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan 3x sehari habis 1 porsi yang disediakan dari
RS, minum air putih tiap 1 jam dan snack
4. Pola eliminasi
- Sebelum persalinan :
Pasien mengatakan BAB 2x sehari pada pagi dan sore haridengan
konsistensi warna kuning pekat tidak terdapat darah. BAK 3x
sehari dengan konsistensi warna kuning pekat.
 - Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari dengan
konsistenasi warna kuning pekat bau khas, tidak terdapatdarah.
BAK tidak terpasang kateter dengan konsistensi warna kuning
pekat
5. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum persalinan :
Pasien mengatakan siang hari tidur 2 jam dan pada malam hari
tidur 8 jam.
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri di perineum
6. Pola kognitif perseptual
- Sebelum persalinan :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat mendengar dengan
baik, tidak ada kelainan pada panca indera pasien.
- Sesudah persalinan :
Pasien masih dapat berkomunikasi dan dapat mendengar dengan
baik, tidak ada kelainan pada panca indera pasien
7. Pola toleransi koping stres
- Sebelum persalinan :
Pasien mengatakan jika ada masalah akan didiskusikan dengan
keluarga untuk menentukan solusi yang tepat.
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan menceritakan kondisinya saat ini pada
keluarga, agar keluarga mengetahui perkembangan dari keadaan
pasien.
8. Persepsi diri/konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan memiliki sikap yang terbuka pada keluarganya dan
bisa memahami dan menerima anggota tubuhnya yang sakit
 2) Harga diri
Ibu mengatakan harus menyusui dan merawat bayi.
3) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh sebelum nifas 40 hari.
9. Pola seksual reproduksi
- Sebelum persalinan :
Pasien tidak memiliki masalah dalam hal seksual reproduksi.
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah seksual ataupun
reproduksi dalam dirinya
10. Pola hubungan peran
- Sebelum persalinan :
Pasien mudah berinteraksi dengan orang baru, mudah beradaptasi
di lingkungan baru, hubungan dengan keluarga, teman, dan
tetangga terjalin baik.
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan mendapat dukungan penuh dari keluarga,
banyak yang mendoakan pasien.
11. Pola nilai dan keyakinan
- Sebelum persalinan :
Pasien beragama Islam, pasien rajin beribadah sesuai dengan
keyakinannya
- Sesudah persalinan :
Pasien beragama Islam, pasien masih menjalankan ibadah sesuai
dengan keyakinannya, pasien selalu berdoa kepada Allah agar
segera pulih.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
G. TERAPI
TERAPI OBAT
Terapi Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi
Pemberian
Mefenamic 3x500 mg Per oral Meredakan Hipersensitivitas :
Acid nyeri Riwayat ulkus
peptikum, serta
perdarahan atau
perforasi saluran
cerna, inflammatory
bowel disease, gagal
jantung, pasien
coronary artery
bypass graft
(CABG) karena
dapat meningkatkan
insidensi infark
miokard dan stroke.
Tablet 1x1 gr Per oral Obat untuk Haemosiderosis,
Penambah membantu haemochromatosis,
Darah mengatasi ulkus peptikum,
anemia pada
inflammatory bowel
saat menstruasi,
disease.
hamil, menyusui
dan setelah
mengalami
perdarahan.
 H. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. Rabu, 05 DS : Nyeri akut Agen pencedera
Oktober - Pasien mengatakan nyeri di daerah (D.0077) fisik
2022 jalan lahir (Perineum), nyeri
Jam 09.00 bertampah berat saat bergerak
WIB P : Nyeri terasa berat saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
R : Nyeri di area jalan lahir
(perineum)
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri
- Pasien tampak berhati – hati ketika
bergerak dan berjalan
- Pasien tampak terbaring ditempat
tidur
- TVU 2 jari dibawah pusat
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO² : 98%
2. Rabu, 05 DS : Menyusui Ketidakadekuatan
Oktober - Pasien mengatakan ASInya keluar tidak efektif suplai ASI
2022 hanya sedikit (D.0029)
 Jam 09.00 - Pasien mengatakan cemas apabila
WIB ASI nya tidak keluar banyak,
sehingga kebutuhan nutrisi bayinya
kurang.

DO :
- Putting susu menonjol, aerola
kehitaman
- ASI mulai keluar namun sedikit
- Pasien tampak kesusahan
melekatkan bayi saat menyusui
3. Rabu, 05 DS : Gangguan Hambatan
Oktober - Pasien mengeluh tidak bisa tidur pola tidur lingkungan
2022 - Pasien mengatakan sering (D.0055)
Jam 09.00 terbangun karena bayinya rewel
WIB dan menyusuinya

DO :
- Pasien tampak menguap berulang –
ulang
- Wajah pasien tampak layu

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0029)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (D.0055)
 J. INTERVENSI

NO TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL NAMA

JAM KRITERIA
HASIL
1. Rabu 05 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen O: Lusi
Oktober berhubungan tindakan nyeri (I.08238) 1. Mengidentifikasi
2022 dengan agen keperawatan O: karakteristik
Jam pencedera selama 2x24 jam 1. Identifikasi nyeri
09.00 fisik diharapkan lokasi, memungkinkan
WIB (D.0077) tingkat nyeri karakteristik, untuk pemberian
menurun dengan durasi, tindakan yang
kriteria hasil : frekuensi, tepat
1. Keluhan nyeri kualitas, 2. Untuk
menurun intensitas mengetahui
2. Meringis nyeri seberapa berat
menurun 2. Identifikasi nyeri yang
3. Gelisah skala nyeri dirasakan
menurun 3. Identifikasi 3. Mengetui
4. Tekanan darah faktor yang penyebab nyeri
membaik memperberat yang dirasakan
≤ 120/80 dan T:
mmHg memperingan 1. Mengajarkan
nyeri cara teknik
T: relaksasi
1. Berikan teknik 2. Istirahat untuk
nonfarmakolo menguarangi rasa
gis untuk nyeri
mengurangi E:
nyeri 1. Untuk
2. Fasilitasi mengetahui cara
 istirahat dan strategi
tidur meredakan nyeri
E: K:
1. Jelaskan 1. Pemberian
strategi analgetik jika
meredakan nyeri bertambah
nyeri parah dan tak
K: kunjung reda
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Rabu 05, Menyusui Setelah dilakukan Pendampingan O: Lusi
Oktober tidak efektif tindakan proses menyusui 1. Mengetahui
2022 berhubungan keperawatan (I.03130) kemampuan ibu
Jam dengan selama 2x24 jam O: dalam menyusui
09.00 ketidakadeku diharapkan status 1. Monitor 2. Untuk
WIB atan suplai menyusui kemampuan mengetahui
ASI (D.0029) membaik dengan ibu untuk kemampuan bayi
kriteria hasil : menyusui dalam menyusu
1. Perlekatan 2. Monitor T:
bayi pada kemampuan 1. Untuk memastika
payudara ibu bayi menyusu ibu menyusui
membaik T: dengan cara yang
2. Bayi rewel 1. Dampingi ibu benar
menurun selama 2. Memberikan
3. Suplai ASI kegiatan semangat ibu
adekuat menyusui untuk menyusui
meningkat berlangsung bayinya
2. Berikan ibu E :
pujian, 1. Untuk
 informasi dan memberikan
saran terhadap informasi kapan
perilaku bayi perlu untuk
positif dalam disusui
menyusui 2. Mengajarkan ibu
E: untuk posisi
1. Ajarkan menyusui yang
perawatan banar
payudara
postpartum
(pijat
payudara,
pijat
oksitosin,
memerah
ASI)
2. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
3. Ajarkan
perlekatan
yang benar
3. Rabu 05 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan tidur O : Lusi
Oktober pola tidur tindakan (I.05174) 1. Untuk
2022 berhubungan keperawatan O: mengetahui pola
Jam dengan selama 2x24 jam 1. Identifikasi aktivitas dan tidur
09.00 hambatan diharapkan pola pola aktivitas pasien
WIB lingkungan tidur membaik dan tidur 2. Untuk
(D .0055) dengan kriteria 2. Identifikasi mengetahui
hasil : faktor faktor penggangu
1. Keluhan sulit pengganggu tidur
 tidur menurun tidur T:
2. Keluhan sering T : 1. Untuk
terjaga 1. Modifikasi mencipatakan
menurun lingkungan lingkungan yang
3. Keluhan (mis. nyaman
istirahat tidak pencahayaan, 2. Membuat badan
cukup kebisingan, menjadi rileks
menurun suhu) E:
2. Lakukan 1. Memberikan
prosedur untuk informasi
meningkatkan pentingnya tidur
kenyamanan yang cukup
(mis.pijat,
pengaturan
posisi)
E:
1. Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit

K. IMPLEMENTASI

No TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON NAMA

JAM
1. Rabu Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : Lusi
05 berhubungan karakteristik, durasi, - Pengkajian nyeri
Oktober dengan agen frekuensi, kualitas, PQRST
2022 pencedera fisik intensitas nyeri P : nyeri saat
Jam (D.0077) bergerak
09.00 Q : nyeri seperti
WIB ditusuk tusuk
 R : Nyeri di area
jalan lahir
(perineum)
S : nyeri skala 4
T : nyeri hilang
timbul

DO :
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- TTV
TD : 100/65mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
SPO : 98x/menit
RR : 20x/menit
09.15 2. Mengidentifikasi skala DS : Lusi
WIB Pasien mengatakan
nyeri
skala nyerinya 4

DO :
Pasien tampak berhati
hati saat bergerak
09.30 3. Mengidentifikasi DS : Lusi
WIB
faktor yang Pasien mengatakan
memperberat dan nyeri terasa berat saat
memperingan nyeri berjalan
DO :
Pasien tampak berhati –
hati saat berjalan
09.45 4. Memberikan teknik DS : Lusi
WIB Pasien mengatakan
nonfarmakologis
bersedia melakukan
untuk mengurangi
terapi relaksasi untuk
nyeri (terapi relaksasi
mengurangi nyeri
nafas dalam)

DO :
Pasien tampak
melakukan terapi
relaksasi nafas dalam
10.00 5. Memfasilitasi istirahat DS : Lusi
WIB Pasien mengatakan
dan tidur
nyeri sedikit berkurang
jika sedang istirahat
dan tidur

DO :
Pasien terlihat
berbaring di tempat
tidur
10.20 6. Menjelaskan strategi DS : Lusi
WIB
meredakan nyeri Pasien dan keluarga
mengatakan mengerti
strategi meredakan
nyeri yang diberikan

DO:
Pasien dan keluarga
tampak mengerti dan
dapat melakukan terapi
relaksasi
10.35 Menyusui tidak 1. Memonitor DS : Lusi
WIB
efektif kemampuan ibu untuk Pasien mengatakan
berhubungan menyusui ASInya keluar hanya
dengan sedikit, menyusui setiap
ketidakadekuatan 2 jam sekali
suplai ASI
(D.0029) DO :
Bayi pasien tampak
menangis karena
ASInya tidak lancar
10.50 2. Memonitor DS : Lusi
WIB
kemampuan bayi Ibu bayi mengatakan
menyusu anaknya sudah bisa
mencari putting susu

DO :
Ibu bayi tampak
menyusui
11.10 3. Mendampingi ibu DS : Lusi
WIB
selama kegiatan Pasien mengatakan
menyusui berlangsung ASInya belum lancar

DO :
Pasien tampak bercerita
tenang kondisi ASInya
yang belum lancar
11.25 4. Memberikan ibu pujian, DS : Lusi
WIB
informasi dan saran Pasien mengatakan mau
terhadap perilaku mendengarkan
positif dalam menyusui penjelasan perawat
 tentang pemberian
perilaku positif
menyusui

DO :
Pasien tampak
kooperatif
11.40 5. Mengajarkan DS : Lusi
WIB
perawatan payudara Pasien mengatakan
postpartum (pijat bersedia diajarkan
payudara, pijat perawatan payudara
oksitosin, memerah
ASI) DO :
Pasien tampak
kooperatif
11.55 6. Menganjurkan DS : Lusi
WIB
meningkatkan asupan Pasien mengatakan
nutrisi bersedia menambah
asupan nutrisiny supaya
ASInya lancar

DO:
Pasien tampak
menerima masukan dari
perawat
12.10 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola DS : Lusi
WIB
tidur aktivitas dan tidur Pasien mengatakan
berhubungan biasa tidur siang
dengan
hambatan tidur
 (D.0055) DO :
Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
12.30 2. Mengidentifikasi DS : Lusi
WIB
faktor pengganggu Pasien mengatakan
tidur sering terbangun karena
bayinya menangis

DO :
Pasien tampak
menyusui sambil
tiduran
12.45 3. Memodifikasi DS : Lusi
WIB
lingkungan Pasien mengatakan
biasanya tidur dalam
kondisi lingkungan
hening

DO :
Pasien terlihat
berbaring di samping
bayinya yang sedang
tidur
2. Kamis, Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : Lusi
06 berhubungan karakteristik, durasi, - Pengkajian nyeri
Oktober dengan agen frekuensi, kualitas, PQRST
2022 pencedera fisik intensitas nyeri P : nyeri saat
Jam (D.0077) bergerak
08.30 Q : nyeri seperti
WIB ditusuk tusuk
R : Nyeri di area
jalan lahir
(perineum)
S : nyeri skala 2
T : nyeri hilang
timbul

DO :
- Pasien tampak
sesekali meringis
menahan nyeri
- TTV
TD : 110/85mmHg
N : 86x/menit
S : 36,7°C
SPO : 98x/menit
RR : 20x/menit
08.45 2. Mengidentifikasi skala DS : Lusi
WIB nyeri Pasien mengatakan
nyerinya sudah
bekurang dari yang
kemarin 4 menjadi 2

DO :
Pasien terlihat sesekali
masih meringis
menahan nyeri
09.10 3. Memberikan teknik DS : Lusi
WIB nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan jika
mengurangi nyeri merasakan nyeri
(terapi relaksasi nafas langsung melakukukan
dalam) tarik nafas dalam

DO :
Pasien terlihat
melakukan terapi
relaksasi dengan benar
09.30 Menyusui tidak 1. Memonitor DS : Lusi
WIB efektif kemampuan ibu untuk Pasien mengatakan
berhubungan menyusui ASInya keluarnya
dengan mulai banyak
ketidakadekuatan
suplai ASI DO :
(D.0029) Terlihat ASInya mulai
keluar lancar
09.45 2. Memonitor DS : Lusi
WIB kemampuan bayi Pasien mengatakan
menyusu bayinya ketika
menyusu mengeyot
dengan kuat

DO :
Ibu bayi mengatakan
bayinya pintar saat
menyusu
10.00 4. Mengajarkan DS : Lusi
WIB perawatan payudara Pasien mengatak
postpartum (pijat ASInya mulai lancar
payudara, pijat setelah dilakukan pijit
oksitosin, memerah payudara
ASI)
DO :
Terlihat bayinya
menyusu dengan kuat
10.20 3. Mengajarkan DS : Lusi
WIB perlekatan yang benar Pasien mengatakan
persedia diajarkan cara
perlekatan saat
menyusui yang benar

DO :
Pasien tampak
kooperatif
10.40 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi DS : Lusi
WIB tidur pola aktivitas dan Pasien mengatakan
berhubunhan tidur semalem bisa tidur
dengan dengan nyenyak ,
hambatan bangun ketika
lingkungan menyusui
(D.0055)
DO :
Pasien tampak tidak
mengantuk
 11.00 2. Mengidentifikasi DS : Lusi
WIB faktor pengganggu Pasien mengatakan
tidur semalam sesekali
terbangun karena
banyinya menangis
mau menyusu

DO :
Pasien terlihat
kondisinya sudah lebih
baik
11.30 3. Menjelaskan DS : Lusi
WIB pentingnya tidur Pasien mengatakan
cukup selama sakit bersedia diberikan
penejelasan oleh
perawat

DO:
Pasien tampak
memperhatikan
penjelasan perawat

L. EVALUASI

No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi Nama

Jam Keperawatan
1. Rabu, 05 Nyeri akut S : Lusi
September berhubungan - Pengkajian nyeri PQRST :
2022 dengan agen P : nyeri saat bergerak
Jam pencedera fisik Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
12.30 (D.0077) R : nyeri di area jalan lahir (perineum)
WIB S : nyeri skala 4
 T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak masih meringis menahan
nyeri
- Pasien tempak berhati hati saat bergerak
dan berjalan
- Pasien terlihat terbaring ditempat tidur
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 100/65 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36°C
SPO : 98x/menit
RR : 20x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
nafas dalam)
Menyusui tidak S : Lusi
efektif - Pasien mengatakan ASInya sudah keluar
berhubungan tetapi hanya sedikit
dengan - Pasien mengatakan cemas apabila ASI
ketidakadekuatan nya tidak keluar banyak, sehingga
suplai ASI kebutuhan nutrisi bayinya kurang.
(D.0029)
 O:
- Putting susu menonjol, aerola kehitaman
- ASI mulai keluar namun sedikit
- Pasien tampak sedikit kesusahan
melekatkan bayi saat menyusui
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan ibu untuk
menyusui
- Ajarkan perawatan payudara postpartum
(pijat payudara, pijat oksitosin, memerah
ASI)
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Ajarkan perlekatan yang benar
Gangguan pola S : Lusi
tidur - Pasien mengeluh tidak bisa tidur
berhubunhan - Pasien mengatakan sering terbangun
dengan karena bayinya rewel dan harus
hambatan menyusuinya
lingkungan O:
(D.0055) - Pasien tampak menguap berulang –
ulang
- Wajah pasien tampak layu
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 - Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, suhu)
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.pijat, pengaturan
posisi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit

M. EVALUASI SUMATIF

No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi Nama

Jam Keperawatan
1. Kamis, 06 Nyeri akut S : Lusi
Oktober berhubungan - Pengkajian nyeri PQRST :
2022 dengan agen P : nyeri saat berjalan berkurang
Jam 13.00 pencedera fisik Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
WIB (D.0077) R : nyeri di area jalan lahir (perineum)
S : nyeri skala 2
T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien sesekali tampak meringis
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 110/85mmHg
N : 86x/menit
S : 36,7°C
SPO : 98x/menit
RR : 20x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Menyusui tidak S : Lusi
efektif - Pasien mengatakan ASInya sudah mulai
berhubungan lancar
dengan O:
ketidakadekuatan - Putting susu menonjol, aerola kehitaman
suplai ASI - ASI mulai keluar lancar
(D.0029) - Pasien tampak sudah tidak kesusahan
melekatkan bayi saat menyusui
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Gangguan pola S : Lusi
tidur - Pasien mengeluh tidak bisa tidur
berhubunhan berkurang
dengan - Pasien mengatakan sering terbangun
hambatan berkurang
lingkungan O:
(D.0055) - Pasien tampak sudah tidak menguap
berulang – ulang
- Wajah pasien tampak lebih segar
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi