KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
NO NAMA PESERTA NOMER JKN NOMER HP
1
1 Wati 332463704 YA
2 Imaniyah 634329269 YA
3 Kamilah 633757296 YA
4 Rosidah 161968157 YA
5 Nurlaeli 635341988 YA
6 Siti Carkino 1032027682 YA
7 Siti Setiahati 633899722 YA
8 Daspen 633916394 YA
9 Aminah 635444616 YA
10 Ari N 634607618 YA
11 Kolipah 2802157073 YA
12 Mujiyanto 2802150338 YA
13 SUAEDAH 634516929 YA
14 Salimah 2842153121 YA
15 tedi P 1817009122 YA
16 Arsali 79837514 YA
17 Supiyah 635334873 YA
18 Koirinisa 634739714 YA
19 Maulana 634348271 YA
20 Sofiyah 634224847 YA
21 Jamil 634339361 YA
22 Tanisah 634224813 YA
23 Moh.Sahari 126208483 YA
24 Roaedah 634864566 YA
25 Opah 634991804 YA
26 Rani 634383452 YA
27 Kasih 1442696501 YA
28 Siti Fatiyatun 2802078134 YA
29 Ropiah 634399762 YA
30 Rokayah 2627015196 YA
 JAWABAN (YA / TIDAK )
2 3 4 5 6 7 8 9 10
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA