Anda di halaman 1dari 3

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda


1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
NO NAMA PESERTA NOMER JKN NOMER HP
1
1 Kamsuri 635699068 YA
2 Kasmini 635243433 YA
3 Warlan 635243433 YA
4 Casminah 635224725 YA
5 Raskadi 634889147 YA
6 Daswinah 636244661 YA
7 Lili Sadeli 1968083166 YA
8 Tumini 635338361 YA
9 Dasti 634885198 YA
10 Sarah 1032841215 YA
11 Moh Pndi 2802150718 YA
12 Nurkhasanah 1032035152 YA
13 Liem ershie 1970121903 YA
14 Engkat 634247717 YA
15 Casmadi 634872093 YA
16 Halinah 633672551 YA
17 Wasniyah 634404734 YA
18 Sakiyah 2802154252 YA
19 Enci 634176988 YA
20 Muspiroh 2756501752 YA
21 Moh hasim 2756501594 YA
22 Taniri 2802088089 YA
23 Muniah 633907765 YA
24 Sayuti 3102238157 YA
25 Maryati 2127910151 YA
26 Kini 3116660231 YA
27 Sukilah 2802080586 YA
28 Jukaeni 1389378677 YA
29 Rasminah 634880788 YA
30 M.sahri 1261208463 YA
JAWABAN (YA / TIDAK )
2 3 4 5 6 7 8 9 10
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

Anda mungkin juga menyukai