SATUAN HASIL ANGKA

NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA

(SETIAP) KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan 1. Diploma I ijazah 25 semua jenjang
mendapatkan ijazah
2. Diploma II ijazah 40 semua jenjang
3. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III ijazah 60 semua jenjang
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 961 jam sertifikat 15 semua jenjang
fungsional di bidang Teknik Gigi
dan mendapatkan Surat Tanda 2. Lamanya antara 641-960 jam sertifikat 9 semua jenjang
Tamat Pendidikan dan Latihan 3. Lamanya antara 481-640 jam sertifikat 5 semua jenjang
(STTPL) 4. Lamanya antara 161-480 jam sertifikat 3 semua jenjang
5. Lamanya antara 81-160 jam sertifikat 2 semua jenjang
6. Lamanya antara 30-80 jam sertifikat 1 semua jenjang
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II sertifikat semua jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan
prajabatan
II PELAYANAN TEKNIK A. Persiapan pelayanan Teknik 1. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat gigi tiruan a.
GIGI Gigi Tingkat kesulitan I
kegiatan 0.00072 Pelaksana
b. Tingkat kesulitan II kegiatan 0.0025 P.Lanjutan
c. Tingkat kesulitan III kegiatan 0.0064 Penyelia
B. Membuat gigi tiruan protesa 0.01664 Pelaksana
sebagian lepasan akrilik 1. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan tanpa cengkram dengan
kehilangan gigi 1-3 elemen (horse shoe)
protesa 0.0182 Pelaksana
2. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan cengkram dengan
kehilangan gigi 1-3 elemen
protesa 0.0475 P.Lanjutan
3. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan kehilangan gigi 4-13
elemen
C. Membuat gigi tiruan lengkap 1. Membuat sendok cetak perorangan sendok cetak 0.00404 Pelaksana
lepasan akrilik
2. Membuat galangan gigit dengan malam (bite wall) galangan gigit 0.00224 Pelaksana
protesa 0.0304 P.Lanjutan
3. Membuat gigi tiruan penuh rahang atas atau bawah dengan basis
akrilik
protesa 0.0572 P.Lanjutan
4. Membuat gigi tiruan peruh rahang atas dan bawah dengan basis akrilik
NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA PELAKSANA
(SETIAP) KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
D. Membuat basis kerangka basis kerangka 0.0606 P.Lanjutan
logam 1. Membuat basis kerangka logam pada satu sisi rahang atas atau bawah logam
(unilateral)
basis kerangka 0.1144 Penyelia
2. Membuat basis kerangka logam pada dua sisi rahang atas atau bawah logam
(bilateral)
basis kerangka 0.0796 Penyelia
3. Membuat basis kerangka logam lengkap rahang atas atau rahang logam
bawah (full denture)
basis kerangka 0.1532 Penyelia
4. Membuat basis kerangka logam lengkap rahang atas dan rahang bawah logam
(full denture)
E. Membuat Gigi Tiruan protesa 0.0188 P.Lanjutan
Kombinasi Kerangka Logam dan 1. Membuat gigi tiruan kombinasi kerangka logam pada satu sisi rahang
Akrilik atas atau bawah (unilateral)
protesa 0.0304 P.Lanjutan
2. Membuat gigi tiruan kombinasi kerangka logam pada dua sisi rahang
(bilateral)
protesa 0.0428 P.Lanjutan
3. Membuat gigi tiruan kombinasi kerangka logam lengkap rahang atas
atau rahang bawah (full denture)
protesa 0.0883 P.Lanjutan
4. Membuat gigi tiruan kombinasi kerangka logam lengkap rahang atas
dan rahang bawah (full denture)
F. Membuat Gigi Tiruan Cekat 1. Membuat single crown akrilik protesa 0.01056 Pelaksana
Akrilik protesa
2. Membuat kantilever bridge akrilik 0.01152 Pelaksana
3. Membuat bridge akrilik dengan jumlah 3 elemen atau lebih protesa 0.01964 Pelaksana
4. Membuat Inlay dengan bahan akrilik protesa 0.006 Pelaksana
5. Membuat onlay/uplay dengan bahan akrilik protesa 0.00604 Pelaksana
G. Membuat gigi tiruan cekat 1. Membuat single crown dengan bahan logam protesa 0.0337 P.Lanjutan
dengan bahan logam protesa
2. Membuat bridge dengan bahan logam 0.0505 P.Lanjutan
3. Membuat inlay/onlay/uplay dengan bahan logam protesa 0.0411 P.Lanjutan
4. Membuat pasak/pin logam (post core) pasak 0.0192 P.Lanjutan
H. Membuat crown akrilik 1. Membuat single crown akrilik dengan kombinasi logam protesa 0.1008 Penyelia
dengan kombinasi logam
2. Membuat bridge dengan kombinasi bahan logam protesa 0.1134 Penyelia
3. Membuat mahkota pasak protesa 0.0634 Penyelia
 SATUAN HASIL ANGKA
NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
(SETIAP) KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I. Membuat Gigi Tiruan Cekat 1. Membuat model die (pindex, die lock tray system) model die 0.00216 Pelaksana
Metal Porcelain/ Porcelain 0.0354
fused metal 2. Membuat coping metal coping P.Lanjutan
3. Membuat single crown porcelain dengan coping metal protesa 0.041 Penyelia
4. Membuat bridge metal porcelain dengan 3 elemen protesa 0.0776 Penyelia
5. Membuat bridge metal porcelain lebih dari 4-13 elemen protesa 0.1926 Penyelia
6. Membuat inlay, onlay dan uplay metal porcelain protesa 0.0414 Penyelia
7. Membuat implant crown protesa 0.0792 Penyelia
8. Membuat precission attachment unilateral protesa 0.1108 Penyelia
9. Membuat precission attachment bilateral protesa 0.1146 Penyelia
J. Membuat Gigi Tiruan Cekat 1. Membuat coping porcelain coping 0.0632 Penyelia
All Porcelain
2. Membuat single crown all porcelain protesa 0.041 Penyelia
3. Membuat bridge all porcelain protesa 0.0812 Penyelia
4. Membuat inlay, onlay dan uplay all porcelain protesa 0.0384 Penyelia
5. Membuat crown/bridge dengan abudment implant protesa 0.063 Penyelia
K. Membuat Pesawat plat retensi 0.0391 P.Lanjutan
Orthodonti Lepasan 1. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan retensi
sirkumferential
plat retensi 0.0404 P.Lanjutan
2. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan cengkram
adam's atau arrow head
3. Membuat aktivator dengan penambahan spring plat aktivator 0.0393 P.Lanjutan
plat aktivator 0.0375 P.Lanjutan
4. Membuat aktivator dengan penambahan canine buccal retraktor satu
atau dua buah
5. Membuat rapid palatal expansi palatal expansi 0.0338 P.Lanjutan
6. Membuat Bruxism Splint splint 0.0426 Penyelia
7. Membuat Splint Oklusal splint 0.00752 Pelaksana
8. Membuat Bionator bionator 0.01616 Pelaksana
9. Membuat Mouth Guard mouth guard 0.0205 P.Lanjutan
10. Membuat Bleaching Tray tray 0.02 P.Lanjutan
11. Membuat protesa mata protesa 0.147 Penyelia
 12. Membuat protesa wajah protesa 0.1162 Penyelia
13. Membuat Obturator protesa 0.032 P.Lanjutan
14. Membuat feeding plate protesa 0.0346 P.Lanjutan

SATUAN HASIL ANGKA

NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
(SETIAP) KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I. Mereparasi Gigi Tiruan 1. Mereparasi gigi tiruan retak akrilik protesa 0.0086 Pelaksana
protesa 0.00784 Pelaksana
2. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah tanpa ada bagian gigi tiruan yang
hilang
3. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah dengan bagian yang hilang protesa 0.0096 Pelaksana
4. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan elemen gigi protesa 0.01004 Pelaksana
protesa 0.01136 Pelaksana
5. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penyesuaian batas pinggir
prothesa (Relining)
protesa 0.01384 Pelaksana
6. Melakukan penggantian basis gigi tiruan akrilik dengan basis tiruan
yang baru (Rebasing)
7. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan cengkram protesa 0.01008 Pelaksana
protesa 0.0254 P.Lanjutan
8. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan cengkram dan
elemen gigi pada kerangka logam
9. Mereparasi orthodontie lepasan protesa 0.01004 Pelaksana
10. Mereparasi cekat akrilik protesa 0.01004 Pelaksana
11. Mereparasi cekat logam protesa 0.0114 P.Lanjutan
12. Mereparasi cekat logam kombinasi akrilik protesa 0.0115 P.Lanjutan
13. Mereparasi gigi tiruan kerangka logam protesa 0.01 P.Lanjutan
14. Mereparasi cekat keramik protesa 0.0205 P.Lanjutan
15. Mereparasi prothesa maxillo facial protesa 0.0105 P.Lanjutan
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/ karya Buku 12.5 semua jenjang
PROFESI ilmiah bidang Teknik Gigi 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang Teknik Gigi yang
dipublikasikan

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan den diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 6 semua jenjang
 Buku 8 semua jenjang
2. Membuat karya ilmiah/ karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang Teknik Gigi yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. buku
b. naskah Naskah 4 semua jenjang

SATUAN HASIL ANGKA

NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
(SETIAP) KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Buku 8 semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 4 semua jenjang
Karya 2 semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Teknik Gigi yang disebarluaskan
melalui media masa
Naskah 2.5 semua jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang Teknik Gigi pada pertemua ilmiah
B. Penerjemahan/ penyaduran
buku dan bahan lainnya di 1. Menerjemahkan/ menyandur di bidang Teknik Gigi yang dipublikasikan
bidang Teknik Gigi dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan den diedarkan secara nasional Buku 7 semua jenjang
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 semua jenjang
2. Menerjemahkan / menyandur di bidang Teknik Gigi yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a. buku Buku 3 semua jenjang
b. makalah Naskah 1.5 semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 semua jenjang
Membuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
C. Pembuatan buku pedoman/ bidang Teknik Gigi
petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang
Teknik Gigi Naskah pedoman 2 semua jenjang
 D. Menemukan teknologi tepat Menemukan teknologi tepat guna di bidang Teknik Gigi
guna di bidang Teknik Gigi
Karya 6 semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
TEKNISI GIGI A. Pengajar/ pelatih bidang
Teknik Gigi 2 jam pelajaran 0.3 semua jenjang
B. Peran serta dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
seminar/lokakarya dibidang
Teknik Gigi a. Pemrasaran kali 3 semua jenjang
b. Pembahas/ moderator/ narasumber kali 2 semua jenjang
c. Peserta kali 1 semua jenjang

SATUAN HASIL ANGKA

NO. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
(SETIAP) KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua kali 1.5 semua jenjang
b. Anggota kali 1 semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
organisasi profesi Teknik Gigi
a. Ketua/Wakil ketua Tahun 1 semua jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 semua jenjang
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
penilaian jabatan fungsional
Teknisi Gigi a. Ketua/Wakil ketua Tahun 1 semua jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 semua jenjang
E. Perolehan penghargaan/ 1. Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 semua jenjang
F. Perolehan gelar kasarjanaan Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
lainnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 semua jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma II/DIII ijazah 3 semua jenjang
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN TEKNIK GIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Nama : Loresti, AMTG
NIP : NIP : 199208222014022002
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan : Pengatur - II/c
Jabatan : Kepala UPF Gigi & Mulut Jabatan : Teknisi Gigi Pemula
Unit Kerja : Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan pelayanan Teknik Gigi sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN /

NO URAIAN KEGIATAN BULAN : VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan
prajabatan Golongan II
II PELAYANAN TEKNIK GIGI
A. Persiapan pelayanan Teknik Gigi
1. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat gigi tiruan
a. Tingkat Kesulitan I 0.00072
b. Tingkat kesulitan II 0.0025
B. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan akrilik
1. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan tanpa cengkram dengan kehilangan
gigi 1-3 elemen (horse shoe) 0.01664

2. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan cengkram dengan 0.0182

kehilangan gigi 1-3 elemen
0.0475
3. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan kehilangan gigi 4-13 elemen
C. Membuat gigi tiruan lengkap lepasan akrilik
1. Membuat sendok cetak perorangan 0.00404
2. Membuat galangan gigit dengan malam (bite wall) 0.00224
3. Membuat gigi tiruan penuh rahang atas atau bawah dengan basis akrilik 0.0304

0.0572
4. Membuat gigi tiruan peruh rahang atas dan bawah dengan basis akrilik
F. Membuat Gigi Tiruan Cekat Akrilik
1. Membuat single crown akrilik 0.01056
2. Membuat kantilever bridge akrilik 0.01152
3. Membuat bridge akrilik dengan jumlah 3 elemen atau lebih 0.01964
4. Membuat Inlay dengan bahan akrilik 0.006
5. Membuat onlay/uplay dengan bahan akrilik 0.00604
K. Membuat Pesawat Orthodonti Lepasan
1. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan retensi
sirkumferential 0.0391

2. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan cengkram adam's 0.0404
atau arrow head
7. Membuat Splint Oklusal 0.00752
8. Membuat Bionator 0.01616
I. Mereparasi Gigi Tiruan
1. Mereparasi gigi tiruan retak akrilik 0.0086
2. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah tanpa ada bagian gigi tiruan yang 0.00784
hilang
3. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah dengan bagian yang hilang 0.0096
4. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan elemen gigi 0.01004
5. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penyesuaian batas pinggir prothesa 0.01136
(Relining)
6. Melakukan penggantian basis gigi tiruan akrilik dengan basis tiruan yang 0.01384
baru (Rebasing)
7. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan cengkram 0.01008
9. Mereparasi orthodontie lepasan 0.01004
10. Mereparasi cekat akrilik 0.01004
II PENUNJANG TUGAS TEKNIK GIGI
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Teknik Gigi
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai Peserta 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Teknik Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota 0,75
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Makassar,
Atasan Langsung
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN TEKNIK GIGI

NIP.
 WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT
I PENDIDIKAN
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan
prajabatan Golongan II
II PELAYANAN TEKNIK GIGI
A. Persiapan pelayanan Teknik Gigi
1. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat gigi tiruan
a. Tingkat Kesulitan I 0.00072
b. Tingkat kesulitan II 0.0025
B. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan akrilik
1. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan tanpa cengkram dengan 0.01664
kehilangan gigi 1-3 elemen (horse shoe)

2. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan cengkram dengan 0.0182

kehilangan gigi 1-3 elemen
3. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan kehilangan gigi 4-13 0.0475
elemen
C. Membuat gigi tiruan lengkap lepasan akrilik
1. Membuat sendok cetak perorangan 0.00404
2.
3. Membuat
Membuat galangan
gigi tiruangigit
penuhdengan malam
rahang atas (bite wall) dengan basis
atau bawah 0.00224
akrilik 0.0304
4. Membuat gigi tiruan peruh rahang atas dan bawah dengan basis 0.0572
akrilik
F. Membuat Gigi Tiruan Cekat Akrilik
1. Membuat single crown akrilik 0.01056
2. Membuat kantilever bridge akrilik 0.01152
3. Membuat bridge akrilik dengan jumlah 3 elemen atau lebih 0.01964
4. Membuat Inlay dengan bahan akrilik 0.006
5. Membuat onlay/uplay dengan bahan akrilik 0.00604
K. Membuat Pesawat Orthodonti Lepasan
1. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan retensi
sirkumferential 0.0391

2. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan cengkram 0.0404
adam's atau arrow head
7. Membuat Splint Oklusal 0.00752
8. Membuat Bionator 0.01616
I. Mereparasi Gigi Tiruan
1. Mereparasi gigi tiruan retak akrilik 0.0086
2. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah tanpa ada bagian gigi tiruan yang
hilang 0.00784
3. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah dengan bagian yang hilang 0.0096

0.01004
4. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan elemen gigi
5. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penyesuaian batas pinggir 0.01136
prothesa (Relining)
6. Melakukan penggantian basis gigi tiruan akrilik dengan basis tiruan 0.01384
yang baru (Rebasing)
7. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan cengkram 0.01008
9. Mereparasi orthodontie lepasan 0.01004
10. Mereparasi cekat akrilik 0.01004
II PENUNJANG TUGAS TEKNIK GIGI
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Teknik Gigi
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai Peserta 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Teknik Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota 0.75
JUMLAH TOTAL
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
Instansi : Masa Penilaian Tanggal……………………..s/d……………………………
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/ TMT
8 Jabatan
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapatkan ijazah Diploma III Teknik Gigi
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Teknik Gigi dan mendapatkan Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 961 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTP) Prajabatan Golongan II
2 PELAYANAN TEKNIK GIGI
A. Persiapan pelayanan Teknik Gigi
Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat gigi tiruan Tingkat Kesulitan I

B. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan akrilik

1. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan tanpa cengkram dengan kehilangan gigi 1-3
elemen (horse shoe)

2. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan cengkram dengan kehilangan gigi 1-3
elemen
C. Membuat gigi tiruan lengkap lepasan akrilik
1. Membuat sendok cetak perorangan
2. Membuat galangan gigit dengan malam (bite wall)
D. Membuat gigi tiruan cekat akrilik
1. Membuat single crown akrilik
2. Membuat kantilever bridge akrilik
3. Membuat bridge akrilik dengan jumlah 3 elemen atau lebih
4. Membuat Inlay dengan bahan akrilik
5. Membuat onlay/uplay dengan bahan akrilik
E. Membuat Gigi Tiruan Cekat Metal Porcelain/ Porcelain fused metal
1. Membuat model die (pindex, die lock tray system)
F. Membuat pesawat orthodonti lepasan
1. Membuat Splint Oklusal
2. Membuat Bionator
G. Reparasi gigi tiruan
1. Mereparasi gigi tiruan retak akrilik
2. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah tanpa ada bagian gigi tiruan yang hilang
3. Mereparasi gigi tiruan akrilik patah dengan bagian yang hilang
4. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan elemen gigi

5. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penyesuaian batas pinggir prothesa (Relining)
6. Melakukan penggantian basis gigi tiruan akrilik dengan basis tiruan yang baru
(Rebasing)
7. Mereparasi gigi tiruan akrilik dengan penambahan cengkram
8. Mereparasi orthodontie lepasan
9. Mereparasi cekat akrilik
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang Teknik Gigi
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang Teknik Gigi yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan den diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2. Membuat karya ilmiah/ karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang Teknik Gigi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. buku
b. naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui LIPI

4. Tulisan ilmiah populer di bidang Teknik Gigi yang disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
Teknik Gigi pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang Teknik Gigi
1. Menerjemahkan/ menyandur di bidang Teknik Gigi yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. buku yang diterbitkan den diedarkan secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan / menyandur di bidang Teknik Gigi yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. buku
b. makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Teknik
Gigi
Membuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Teknik
Gigi
D. Menemukan teknologi tepat guna di bidang Teknik Gigi
Menemukan teknologi tepat guna di bidang Teknik Gigi
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS TEKNIK GIGI
A. Pengajar/ pelatih bidang Teknik Gigi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Teknik Gigi
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
c. Peserta
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Teknik Gigi
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim penilaian jabatan fungsional Teknisi Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kasarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/DIII
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas / bawah

2 PELAYANAN TEKNIK GIGI
A. Persiapan pelayanan Teknik Gigi
Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat gigi tiruan Tingkat Kesulitan II

B. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan akrilik

1. Membuat gigi tiruan sebagian lepasan dengan kehilangan gigi 4-13 elemen
C. Membuat gigi tiruan lengkap lepasan akrilik
1. Membuat gigi tiruan penuh rahang atas atau bawah dengan basis akrilik
2. Membuat gigi tiruan peruh rahang atas dan bawah dengan basis akrilik
D. Membuat Pesawat Orthodonti Lepasan
1. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan retensi sirkumferential

2. Membuat retensi plat sederhana dengan labial bow dan cengkram adam's atau
arrow head
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Teknik Gigi
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Teknik Gigi
………………………, ………………………………………

NIP.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. …………………………….
2. …………………………….
3 …………………………….
4. dan seterusnya
………………………, ………………………………………
(jabatan)

(nama pejabat pengusul)

NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. …………………………….
2. …………………………….
3 …………………………….
4. dan seterusnya
………………………, ………………………………………

(nama penilai 1)
NIP.

………………………, ………………………………………

(nama penilai 2)
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. …………………………….
2. …………………………….
3 …………………………….
4. dan seterusnya
………………………, ………………………………………
(Ketua Tim Penilai)

(nama)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
…..s/d……………………………

TIM PENILAI
JUMLAH
8
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA

TIM PENILAI
JUMLAH
8
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TEKNISI GIGI PELAKSANA

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TEKNIK GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Thomas Tandagi
NIP : 196112291990101001
Pangkat/Golongan : Dokter Gigi Madya - IV/c
Jabatan : Pejabat Penilai
Unit Kerja : Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Loresti, AMTG
NIP : 199208222014022002
Pangkat/Golongan : Pengatur - II/c
Jabatan : Teknisi Gigi Pemula
Unit Kerja : Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Telah melakukan kegiatan pelayanan Teknik Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN /

NO URAIAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN SATUAN HASIL
KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
1 Menjadi anggota organisasi profesi
2 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar,
Atasan Langsung

drg. Thomas Tandagi

NIP. 196112291990101001