SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Simeulue Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin : Laki –Laki

Tempat dan Tanggal Lahir : LANGSA, 01 JUNI 1987
Usia : 35
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : DESA KOTA BATU, KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN
SIMEULUE
Nomor Telepon : 081377092005
Email : heri161987@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

Simeulue Timur berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Simeulue, Nomor 028/KP.01.00/K.AC-
18/09/2022, tanggal 15 September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Sinabang
Pada tanggal 22 September 2022
 Pendaftar,

( HERI FITRIADI )