Perihal : Permohonan Undur Diri

Kepada : Dekan
Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Departemen/Prodi :
Alamat :
No Telp / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Progran

studi………………….Fakultas Teknik Universitas Diponegoro dengan
alasan…………………… kami lampirkan data sbb :

1. Fotocopy
2. KTM
3. Transkrip nilai
4. Surat Keterangan Bebas Pinjam perpustakaan

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Semarang……………….

Mengetahui
Orang tua mahasiswa Pemohon

Nama orang tua Nama mahasiswa

NIM

Ketua program Studi

Nama
NIP