APLIKASI DLU.HO.OPS.HR.FRM.018.

01
Rev. 00
KREDENSIALING 28 November 2022

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN

NamaPemohon : ...................................................................................................

NIK : ...................................................................................................
TanggalLahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon : ......................................... HP : ..............................................
Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi /No.STR : ..............................................................................

Nomor Ijazah : ..............................................................................
NamaInstitusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma III / IV / S1 ....................................... (coret yang
tidakperlu)
PenjenjanganKarir : Paket I/II/III/IV( coret yang tidakperlu)
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masaber laku sampai : ........./........../........... (tanggal / bulan / tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

Awal ( Kredensial )

Kenaikan tingkat

Pemulihan Kewenangan

....................................................
 APLIKASI DLU.HO.OPS.HR.FRM.018.01
Rev. 00
KREDENSIALING 28 November 2022

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?

Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak

............................................................................................................................
...........................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak

............................................................................................................................
...........................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi = Ya Tidak
 Dicabut = Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
.............................................................................................................................
............................................................................................................................

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis
yang anda miliki? JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak

............................................................................................................................
............................................................................................................................
 APLIKASI DLU.HO.OPS.HR.FRM.018.01
Rev. 00
KREDENSIALING 28 November 2022

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi Tenaga Kesehatan yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun Bukti Institusi Jenis
Kegiatan (Nomor Sertifikat/Surat tugas/SK) Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan

6. Tuliskan Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukumg Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benaradanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hokum yang berlaku.

TandaTangan : ................................................................
NamaJelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../........................................... (Tanggal/Bulan/Tahun)