BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jalan P.B. Sudirman Denpasar Telp : (0361) 255378
Laman : bemfisipunud@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pdt.Franky B.Siahaan
Alamat : Jl.Patih Nambi No.4
Pekerjaan : Pendeta
Telepon/HP : 081236356176
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : Jhon Gerald Frick Alda Siahaan
NIM : 2012531074
Program Studi : Ilmu Politik
Alamat : Jl.Patih Nambi No.4
Telepon/HP : 081353789284

Dengan ini memberikan izin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti rangkaian kegiatan
“Fisiphoria Olympic 2022” yang diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa, Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Udayana pada sampai dengan Senin, 27 Juni 2022 sampai
dengan Jumat, 08 Juli 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Denpasar , 18 Juni 2022
Hormat Saya

( Pdt.Franky Bintang Siahaan )

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jalan P.B. Sudirman Denpasar Telp : (0361) 255378
Laman : bemfisipunud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jhon Gerald Frick Alda Siahaan
NIM : 2012531074
Program Studi : Ilmu Politik
Alamat : Jl.Patih Nambi No.4
Telepon/HP : 081353789284

Dengan ini menyatakan bahwa selama rangkaian kegiatan “Fisiphoria Olympic 2022” yang
diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa, Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Udayana pada Senin, 27 Juni 2022 sampai dengan Jumat, 08 Juli 2022 akan mengikuti
protokol kesehatan Covid – 19, yaitu diantaranya :
1. Memakai masker,
2. Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir,
3. Menjaga jarak,
4. Menjauhi kerumunan, serta
5. Membatasi mobilisasi dan interaksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Denpasar , 18 Juni 2022

Hormat Saya

( Jhon Gerald Frick Alda Siahaan )