PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/380/111/2019 (2019-2021)
Jl. Raja David No22. Telp 0627-7433004
Email : rsud.salak@pakpakbharatkab.go.id
SALAK

STATUS ANESTESIA

PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :
Pukul masuk : .......... Penata Anestesi Pengirim : ................... Perawat RR Penerima : .................
Tanda Vital : TD:....... mmHg Nadi : .....x/mnt RR:....x/mnt Temperatur :........◦C
Kesadaran : Sadar Betul Belum Sadar Tidur Dalam
Pernafasan : Spontan Dibantu VAS
Penyulit Intra Operatif : ...........................................................................................................................
Instruksi Khusus : ...........................................................................................................................

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Skala C C C
Tekanan

ALDRETTE STEWARD BROMAGE

Nyeri O O O
Darah
Nafas

SCORE SCORE SCORE

Nadi

(Lingkar) R R R
E E E
22 220 Gerakan
Saturasi O2 Pergerakan penuh dari
20 200 0 tungkai
26 180 1 Takmampu
2 Pernafasan Pernafasan ekstensi
12 160 tungkai
3
8 140 4 Takmampu
Sirkulasi Kesadaran
160 120 5 fleksi lutut
140 120 6 Takmampu
7 Aktifitas fleksi
120 80 8 Motorik pergelangan
kaki
9
100 60 1 Kesadaran
80 40 0
60 20
0
Menginformaiskan ke rungaanuntuk menjemput pasien :
1. Jam : ......... Penerima : ............. 2. Jam : ................. Penerima : ............ 3. Jam : ......... Penerima : .............
KELUAR KAMAR PEMULIHAN :
Pukul Keluar : ................. Keruang : Rawat Inap ICU Pulang Lain – Lain ..................
SCORE ALDRETTE : ....................... SCORE STEWARD : ...................... SCORE BROMAGE : ......................
SCORE PADSS (untuk rawat jalan ) : ................... not applicable SCORE SKALA NYERI : Wong Baker ......
Nyeri : Tidak Ada
Resiko Jatuh : Tidak Beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Resiko Komplikasi respirasi : Tidak Ada
Resiko Komplikasi kardio sirkulasi : Tidak Ada
Resiko Komplikasi neurologi : Tidak Ada
Lainnya :
INSTRUKSI PASCA BEDAH :
Pengolahan nyeri : ....................................................
Penanganan mual/muntah : ....................................................
Antibiotika : .....................................................
Obat – obatan lain : .....................................................
Infus : .....................................................
Diet Dan Nutrisi : .....................................................
Pemantauan tanda vital : .....................................................
Lain – Lain : .....................................................
Hasil pemeriksaan penunjang / obat / barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1)...................................... 2)...................................... 3).................................................

Penata Anestesi/Perawat RR Dokter Anestesi

(...............................................) (.............................)