PENILAIAN KEMATANGAN USIA GESTASI (NEW BALLARD SKOR)

NAMA : KELAMIN :
NRM : BB LAHIR :
SUKU : PB LAHIR :
TANGGAL/WAKTU LAHIR : LINGKAR KEPALA :
TANGGAL WAKTU DIKAJI : PENILAI :
UMUR SAAT DIKAJI :
APGAR SKOR MENIT 1: MENIT 5: MENIT 10:

NEUROMUSCULAR MATURITY
SKOR
TANDA SCORE
R E C O R CATAT SKOR Neuromuscular
MATURITAS SCOR
DISINI
NEUROMUSKULAR -1 0 1 2 3 4 D 5 E
Physical
HERE Total

POSTUR 'C3
o- C:
MATURITY RATING
_./ 1 45" 30 0
JENDELA
SKOR MINGGU
PERGELANGAN n90 n-160
TANGAN 90
-10 20
U <90`
GERAKAN LENGAN -6070-1100 -5 22
6180 t110-140'
MEMBALIK
0 24
- - 3: 1
SUDUT POPLITEAL (T D (iiii-D CD ( 3 (7) 0:3/
0 3 5 26
180' 1600 140r 120 100' 90 <90'
10 28
---7. _ _. , . . 6
TANDA SELENDANG
---7f} -* M '
---- g g 15 30

20 32
4---.
TUMIT KE TELINGA c.,
a=g cc-5-, 25 34

30 36
TOTAL SKOR MATURITAS
NEUROMUSKULAR
35 38

PHYSICAL MATURITY 140-180

40 40
TANDA SKOR CATAT
45 42
MATURITAS SKOR
DISINI
FISIK -1 0 1 2 3 4 5
50 44
Merah seperti Pengelupasan &/ Perkamen, Seperti
Lengket, Licin, merah Pecah2, daerah
gelatin, atau ruam pecah-pecah kulit,
KULIT rapuh, muda, vena pucat, jarang
tembus superfisial, dalam, tidak pecah2,
transparan membayang vena
pandang beberapa vena terlihat vena keriput. USIA
LANUGO Sebagian GESTASI(minggu)
(+) daerah
Tidak ada Jarang sekali Banyak sekali Menipis besar tanpa HPHT ________
tanpa rambut
rambut
USG _____________
Tumit-ibujari Garis BALLARD _________
>50 mm Garis-garis Garis melintang Garis lipatan
GARIS TELAPAK kaki melintang
Tidak ada hanya pada pada seluruh
KAKI 40-50 mm: -1
lipatan
merah tipis
bagian anterior
hanya pada
telapak
< 40 mm: -2 bgian 2/3 ant.
Areola Areola
Areola datar Areola berbintil-
terangkat, penuh,
PAYUDARA Tidak dikenali Susah dikenali (-) bintil, penonjolan
penonjolan 3-4 penonjolan5-
penonjolan 1-2 mm
mm 10 mm.
Kelopak Kelopak
Pinna sdkt Pinna Keras & Kartilago tebal,
MATA / menyatu terbuka,
bergelombang bergelombang
longgar: -1
berbentuk segera daun telinga
TELINGA pinna datar,
, recoil baik, lembek tp
kaku
Erat: -2 rekoil
tetap terlpat
bergelombang siap rekoil
Testis di
Skrotum Testis menuju Testis
GENITALIA Skrotum kanal bgn Testis sdh trn,
kosong, rugae kebawah, sedikit tergantung,
PRIA datar, halus atas, rugae rugae jelas
samar rugae rugae dalam
jarang
Klitoris Labia mayora
Klitors Klitoris
GENITALIA menonjol, Labia mayora & L. Mayora besar, menutupi
menonjol, menonjol, labia minora
WANITA minora menonjol L. minora kecil klitoris & labia
labia datar minora kecil membesar minora
Reference: TOTAL SKOR MATURITAS
Ballard 1L, Khoury K, Wedig K, et al: New Ballard S core, expanded to include extremely premature
infants. Pediatr 1991; 119:417-423. Inc. FISIK