PEMELIHARAAN DAN

PEMANTAUANV INSTALASI
LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS,
DAN SISTEM LAIN
No. Dokumen : 00 Tahun
Daftar 2023
Tilik No.Revisi :1
Tanggal Terbit : 14 Januari
2023
Halaman : 1/3

UPTD BLUD Fauzi Nuristianto

PUSKESMAS LUBUK NIP.19780725 201001 1007
BAJA

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Sanitarian memantau instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan system lain puskesmas setiap satu
bulan sekali?

2. Apakah Sanitarian mempersiapkan checklist

pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan
system lain yang telah tersedia?

3. Apakah Sanitarian memulai pemantauan instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan system lain dimulai dari
ruang dapur puskesmas?

4. Apakah Sanitarian memantau instalasi listrik, air,

ventilasi, gas, dan system lain puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas?

5. Apakah Sanitarian memantau setiap ruangan apakah

ada jaringan listrik terjadi konsleting, ada jaringan
listrik yang mati, ada jaringan kabel yang tidak rapi?
 6. Apakah Sanitarian memantau setiap ruangan apakah
ada kebocoran sambungan air, ada air yang tidak
mengalir, ada sambungan air yang tersumbat?

7. Apakah Sanitarian memantau kebersihan ventilasi

setiap ruangan dan apakah ada kerusakan ventilasi?

8. Apakah Sanitarian memantau tabung oksigen pada

ruangan apakah terisi penuh?

9. Apakah Sanitarian mengisi checklist yang telah

dipersiapkan?

10. Apakah Sanitarian mengidentifikasi instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan system lain yang memerlukan
pemeliharaan dan perbaikan?

11. Apakah Sanitarian melaporkan hasil pemantauan

kepada Kepala Puskesmas?

12. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil

pemantauan instalasi listrik puskesmas?

Jumlah
Compliance rate ( CR ) %

CR = ........................................
Batam
Penanggung Jawab

(................................)