DAN
SISTEM PENUNJANG LAINNYA
No Dokumen : 445/30/SOP
/PKM.GK/I/2022
SOP No Revisi : 01
Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS dr. Dina Sita Dewi, M. Kes
GANG KELOR NIP. 196506162006042004
Memilah ruangan
Identifikasi berdasarkan keberadaan
ruangan aliran listrik, aliran air,
ventilasi, dan gas
Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
PENGELOLAAN SISTEM
UTILITAS DAN
SISTEM PENUNJANG LAINNYA
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi : 01
TILIK
Tgl Terbit : 4 Januari
2023
Halaman : 3/3
UPTD
PUSKESMAS dr. Dina Sita Dewi, M. Kes
GANG KELOR NIP.196506162006042004
Ruang : …………………
Nama Petugas : …………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………….
No Langkah Ya Tidak
Kegiatan
1 Apakah petugas Petugas Melakukan identifikasi ruangan ?
2 Apakah petugas Petugas Memilah ruangan berdasarkan
keberadaan aliran listrik, aliran air, ventilasi, dan gas?
3 Apakah Petugas Menyiapkan checklist pemeliharaan
dan
pemantauan aliran listrik, aliran air, ventilasi, dan gas?
4 Apakah Petugas melakukan pemantauan aliran listrik,
aliranair, ventilasi dan gas disetiap
ruangan sesuai dengan
keberadaannya?
5 Apakah Petugas melakukan Pemantauan setiap bulan dengan
mengisi ceklist pemantauan?
Jumlah