Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara

Cibinong, 16 Juli 2020

Kepada
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Slipi Tower, Lantai 11,
Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi,
Jakarta
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai
dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2003 tentang
Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raditya satria wijaya

Tempat/tanggal lahir : Malang 7 Oktober 1990
No. KTP/SIM : 3201010710900003
Alamat lengkap : Nirwana Estate Blok L30 RT02 RW011 Kel.Harpanjaya
Kec. Cibinong
Status pekerjaan : Karyawan swasta

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai
negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia
atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak
benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya
baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,

Raditya satria wijaya

DKI-200-0197 07-00734/PERADI-PUPA/III/20