Kepada

Kepala
BNN (Badan Narkotika Nasional) Kabupaten Sleman
di Jl Candi Sari, Beran Kidul, Tridadi, Sleman
Yogyakarta

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan pendaftaran penerimaan tenaga kerja
kontrak (TKK) Badan Narkotika Nasional Kabupaten Sleman Tahun Anggaran 2021
maka dari itu saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Langgeng Widi Tyasmoro
Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 03 Mei 1992
No. KTP/SIM : 3312030305920001
Alamat lengkap : Glonggong RT. 04 RW. 03 Girikikis, Giriwoyo, Wonogiri
dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai
pegawai negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian
Republik Indonesia atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi
pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat
yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata.

Yang membuat pernyataan,

Langgeng Widi Tyasmoro