Ketapang, D e s e m b e r 2022

Kepada
Yth. Bupati Ketapang

di –

KET APANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Terry Irawan Noor, A.Md
Nomor Induk Kependudukan : 6104170805900002
Tempat Lahir : Ketapang
Kabupaten : Ketapang
Kecamatan : Delta Pawan
Desa / Kelurahan : Kalinilam
Tanggal Lahir : 08-05-1990
Pendidikan : D-III Manajemen Informatika dan Komputer
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Gajah Mada BTN Permata Nilam Blok C47
Nomor Telepon/HP : 08998018000
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang
pada:
Nama Jabatan : Terampil – Pranata Komputer
Kualifikasi Pendidikan : D-III Manajemen Informatika dan Komputer
Unit Kerja Penempatan : Bupati Ketapang, Kepala Dinas Komunikasi dan
Informatika, Kepala Bidang Informatika
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna
merah;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) ;
3. Ijazah dan Transkip Nilai ;
4. Asli Surat Keterangan Hilang/terbakar dari Kepolisian setempat ;
5. Asli Surat Keterangan Pengganti Ijazah dari AMIK Panca Bhakti Pontianak;
6. Asli Surat Pengalaman Kerja ;
7. Asli Portofolio Pengalaman Kerja ;
8. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain – lain;

Demikian lamaran ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan dan atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

TERRY IRAWAN NOOR, A.Md

 SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja yang dilamar
: Terry Irawan Noor, A.Md
: Ketapag, 08 Mei 1990
: Islam
: Jl. Gajah Mada BTN Permata Nilam Blok C47
: Terampil – Pranata Komputer
: D-III Manajemen Informatika dan Komputer
: Bupati Ketapang, Kepala Dinas Komunikasi, dan Informatika,
Kepala Bidang Informatika

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, D e s e m b e r 2022
Yang membuat pernyataan,

TERRY IRAWAN NOOR, A.Md