PANITIA PENJARINGAN BAKAL KETUA

STKIP PGRI PACITAN Form 2j

Alamat: Kampus PENDIDIK Jln. Cut Nya’ Dien No 4A Ploso, Pacitan 63515
Telp. (0357) 881488 Fax. (0357) 884742 laman www.stkppacitan.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :(Isi Nama Lengkap dan Gelar)
NIDN :
Jabatan Fungsional :
Pangkat/Golongan :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor HP/Telp. :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai Warga Negara Indonesia menganut agama ....... dan selalu Bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
2. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi/Lembaga lain;
3. Saya bersedia dan sanggung mengupayakan tercapainya Vis Misi STKIP PGRI Pacitan;
4. Saya siap bekerja di STKIP PGRI Pacitan secara penuh waktu dan selalu melaksanakan Tri Dharma
Perguruan Tinggi;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan ini dan berkas yang saya sertakan
adalah benar dan sesuai dengan aslinya;
6. Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam penjaringan calon ketua STKIP PGRI Pacitan
bersedia menyelesaikan dengan cara musyawarah;
7. Apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak benar, saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Pacitan, .............................2021
Yang membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIDN: