GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 0104117/0104118

RACANA BRATASENA DEWI ARIMBI

STKIP PGRI PACITAN
JL. Cut Nya’ Dien No. 4A Ploso Pacitan 63515
Website :www.stkippacitan.sch.id
Email :info@stkippacitan.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Rumah :

No. Hp :
Program Studi :
Tingkat/Semester :

Foto 3 x 4
 GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 0104117/0104118
RACANA BRATASENA DEWI ARIMBI
STKIP PGRI PACITAN
JL. Cut Nya’ Dien No. 4A Ploso Pacitan 63515
Website :www.stkippacitan.sch.id
Email :info@stkippacitan.sch.id

SURAT IZIN ORANG TUA

Nama Orang Tua/Wali :

Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Program Studi :
Tingkat/Semester :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya MENGIZINKAN/TIDAK

MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti UKM Pramuka Racana Bratasena-Dewi
Arimbi STKIP PGRI Pacitan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan,

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

.......................... ................................

*coret yang tidak perlu

 GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 0104117/0104118
RACANA BRATASENA DEWI ARIMBI
STKIP PGRI PACITAN
JL. Cut Nya’ Dien No. 4A Ploso Pacitan 63515
Website :www.stkippacitan.sch.id
Email :info@stkippacitan.sch.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PENGURUS UKM PRAMUKA
STKIP PGRI PACITAN MASA BHAKTI 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Tingkat/smt/kls :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Nomor WhatsApp :

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung di Unit Kegiatan Mahasiswa Pramuka Racana
Bratasena-Dewi Arimbi STKIP PGRI Pacitan, siap mengikuti peraturan dan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Unit Kegiatan Mahasiswa Pramuka STKIP PGRI Pacitan. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
.
Pacitan, 2023
Yang menyatakan,

Materai
10.000

(.........................................)