Format Surat Lamaran Dokter/S2/Sy/0-III

Semarang,26 3uIi 2021

(anqgal sesuai pada eat pesena pilih/aanar Insta dl potaj S$CA$N)

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Nanusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan dl bawah ini :

Nama : tlham Razlef Hendrawan
Tempat/Tanggal Lahir : Nagelang, 25 Apnl 1999
Jenis kelamin : Laki Laki.
Pendidikan : strata 1 / so
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pembimbing Kemasyarakatan
3enls Kebutuhan : umum
@ãWat : 3I. Purl Dinar Elok Blok E5 No.4 RT.05 RW.22, Kel.
Neteseh, Kec. Tembalang, Kota Semarang
Nomor telepon/HP : 082242148199
Alamat all : ilhamrhendrawan@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai
l'łegeń Sipil di Kementeñan Hukum dan HARI Tahun Anggaran 202t. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai beńkut:
1. Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil .
2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerinah /rumah sakit
pemeńnØh/TNf/Polri (asli) yang dibuat pada bulan Juli 2021.
3. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli aØu surat keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan
dan Catalan Sipil (Disdukcapil).
4. Surat Pemyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,- ditandaangani dengan pena
bersama hitBm sesuai dengan format yang terdapat pada laman
httos://cons.kemenkumham.ao.id.
5. Cetakan tangkapan layar (screen capture) Direktori Hasil Akreditasi Prodi dañ
BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAN-PT
6. ljazah asli
7. Transkrip nilai asli dengan lndeks Prestasi Kumulatif (1PK)
8. Pas Foto 4x6 dengan latar belakang rnerah.
rormat surat Lamaran Dokter/S2/S1/D-III

Semarang,26 Juli 202i

( ’99a! ••' pada •+ nese'ta pilih/dd/tar instansi di pxal s5CA5N)

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi F4anusia RJ

di 3akarta

Saya yang bertanda tangan di bawah inl :

Nama : tiham Razief Hendrawan
TempaUTanggal Lahir : Nagelang, 25 April 1999
Denis kelamin : Laki Laki.
Pendidikan : Strata 1 / si
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama — Pembimbing Kemasyarakatan
Jenis Kebutuhan : umum
Al8Mdt : JI. Puri Dinar Elok Blok E5 No.4 RT.05 RW.22, Kel.
Neteseh, Kec. Tembalang, Kota Semarang
Nomor telepon/HP : 082Z42148 199
Alamat e-mail : ilhamrhendrawan@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Peqawai
Neqeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAN Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil .
2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah /rumah sakit
pemerintah/TNVPolri (asli) yang dibuat pada bulan 3uIi 2021.
3. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP} asli atau surat keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil (Disdukcapil).
4. Surat Pemyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,- ditandatangani dengan pena
berwama hitam sesuai dengan format yang terdapat pada taman
httos://cons.kemenkumham.go.id.
5. Cetakan tangkapan layar (screen capture) Direktori Hasil Akreditasi Prodi dari
BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAN-PT
6. ljazah asli
7. Transkrip nilai asli dengan lndeks Prestasi Kumulatif (IPK)
8. Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah.
 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ilham Razief Hendrawan
Nomor lnduk Kependudukan (NIK) 3374042504980001
Al8mat Jl. Puri Dinar Elok Blok E5 No.4 RT.05 RW.22,
fel. Msteseh, lee. Tembalang, Kota Semarang
Pekerjaan pada UTP
Karyawan Swasta
Jenjang pendidikan
Strata 1/ St
Program Studi/ Jurusan
IImu Komunikasi
Jabatan yang dilamar
: Ahli Pertama - Pembimbing Kemasyarakatan
Nomor telepon/HP
08Z242148199
Alamat e-oiai/
ilhamrhendrawan@gmail.com

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan
HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun
bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Memiliki Karakteristik Pribadi seJaku penyelenggara Pelayanan Publik:
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tir›dak
pidana kejahatan;
Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNt I PQLRI,
Pegawai BUMN / BUMO atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negsri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekotah ikatan dinas Pemerintah:
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratanjabatan:
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan teñarang atau
sejenisnya;
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.O4.01.
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01.

SURAT KETERANGAN DOKTER

No or SKD 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumkit TK IV 04.07.01 Tegal menerangkan
dengan bahwa :

Nama . llham Razief Hendrawan

TempaUTgl Lahir MageIang/25 April 1999
Jenis Kelamin Laki-laki
AlBMät : Suradadi Rt 002 Rw 014 Kab. Tegal

Hasil pemeriksaan saat ini didapat :

Tensi
120/80 mmHg Suhu 36,5 °C
Nadi
82 x/mnt RR 20 x/mnt

Hasil Pemeriksaan yang bersangkutan saat ini TIDAK BUTA WARNA

Keperluan Persyaratan Mendaftar CPNS

Kesimpulan : Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi BAIK.

Tegal, 26 Juli 2021

A.n Kepala Rumah Sakit Tk.IV 04.o7 of
Rikkes
„t1.h 0.

Letda Ckm (K} NRP 11190045370454

Keterangan
Tinggi badan
Berat badan
Gol Darah
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan paniba membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAIN Tahun Anggaran
2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

* Come yanp âdak periu

11. Bersedia dİtRmpatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau
penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pındah instansi selama 10
tahun sejak TMY PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar
bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan
keikutsertaan seleksı atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diprOseS
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.

Semarang, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

î•t ETF RAI

.TEMPEL'

(Ilham Razief Hendrawan)

Catatan :
Urutan nomor di atas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada
point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut
sehıngga dapat digugurkan.