FORM A

PENGAJUAN PENGADAAN
PT BLOK BULUNGAN BARA UTAMA

NOMOR PENGAJUAN 135/FNC/BBBU/VII/2023

TANGGAL PENGAJUAN KE HO 04 JULI 2023

INSTANSI VENDOR

KETERANGAN PEMBIAYAAN KEGIATAN SURVEY IUP CV. TALENTA UTAMA SELAMA 4 HARI

NOMOR PENAWARAN

ALOKASI BIAYA PT BLOK BULUNGAN BARA UTAMA

RINCIAN HARGA SEBELUM PPN Perjalanan Banjarmasin - Balikpapan 1,400,000

Perjalanan Balikpapan - Samarinda 250.000
Penginapan (4 harI * 350,000) 1.400.000
Makan (4 hari* 75,000) 300.000
PPN -

PPH -

TOTAL BAYAR 3,350,000

KETERANGAN
DOKUMEN LAMPIRAN (WAJIB) ADA TIDAK ADA
*Di isi oleh yang mengajukan

PIC PENGAJUAN MENYETUJUI MENYETUJUI

ARIF KOMARA PEMPIENO RIZKA NOURISHMA RYANDA RACHMADI

ADMINISTRATION HEAD FINANCE MANAGER BOARD OF DIRECTORS

HANNIVA SYUKRON NASUTION KAMAL RANGGA CIPTA

 FORMULIR PENGAJUAN
PEMBAYARAN

Tanggal : 04 Juli 2023

Divisi : Finance
KEGIATAN SURVEY IUP CV. TALENTA UTAMA SELAMA 4 HARI
Perihal :
Project Mining CV. Talenta Utama
Cost Project :

Nomor Dokumen/Invoice Keterangan Jumlah

Perjalanan Banjarmasin - Balikpapan Rp 1,400,000

Perjalanan Balikpapan - Samarinda Rp 250,000
Penginapan (4 harI * 350,000) Rp 1,400,000
Makan (4 hari* 75,000) Rp 300,000

Sub Total Rp -

PPh 2% Rp -
TOTAL Rp 3,350,000

Terbilang : #Tiga Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

Pemohon Disetujui Disetujui

(Arif Komara) (Pempieno Rizka Nourishma) (Ryanda Rachmadi)

Telah dibayar pada tanggal:

* Dari Rekening :

* Transfer ke :
Bank Mandiri - 1300019227589
Atas nama :
Arif Komara

PT. BLOK BULUNGAN BARA UTAMA

Grahamas Fatmawati Blok A19, Jl. RS Fatmawati RT.002/RW.005
Keluraha Cipete Utara, Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12150
Telp. (021) 27095376