Perihal: Surat Lamaran

Kepada Yth:
Panitia Seleksi
Tenaga Pendukung Administrasi di Sekretariat PPK pada Sekretariat KPU
Kabupaten Gorontalo
di –
Limboto

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Nomor Hp/Wa : .......................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .......................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................

Alamat : ……………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Tenaga Pendukung Administrasi di

Kecamatan …………………., Sekretariat PPK pada Sekretariat KPU Kabupaten Gorontalo
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Tenaga Pendukung Administrasi di Sekretariat
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pada Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Gorontalo Tahun 2023 Nomor 75/SDM.02.1-Pu/7501/2023 tanggal 1 Maret 2023. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Saya lampirkan:

1. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Pas Photo terakhir berwama biru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup dengan melampirkan keterangan bukti pendukung pelatihan,
pengalaman kerja, penghargaan, dsb bila ada;
5. Surat Keputusan atau Surat Keterangan dari pejabat berwenang terkait pengalaman
kerja, bila ada;
6. Surat Pernyataan Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik/terlibat politik praktis
dan Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu
instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta diatas materai Rp.10.000,
Demikian Surat Lamaran ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih,

………………, ………………………..
PELAMAR,

(……………………………………)
 Foto 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON TENAGA PENDUKUNG ADMINISTRASI DI SEKRETARIAT PPK
KABUPATEN GORONTALO
KECAMATAN ……..

1. Nama :……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :……………………………………../……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :………………….…………………………………….
5. Alamat :…….………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : …………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : …...………………………. ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : …………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : …………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………….…… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan:
a. Khusus Kepemiluan :
1. ……………………………………, ………… Tahun
2. ……………………………………, ………… Tahun
3. ……………………………………, ………… Tahun
 b. Non Kepemiluan :
1. ……………………………………, ………… Tahun
2. ……………………………………, ………… Tahun
3. ……………………………………, ………… Tahun
9. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
………………………… …………………………… ………-……. Tahun
………………………… …………………………… ………-……. Tahun
………………………… …………………………… ………-……. Tahun
………………………… …………………………… ………-……. Tahun
………………………… …………………………… ………-……. Tahun
10. Lain-lain
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan Calon Tenaga Pendukung Administrasi di Sekretariat PPK Pada Sekretariat
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Gorontalo Tahun 2023

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat keterangan,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON TENAGA PENDUKUNG ADMINISTRASI DI SEKRETARIAT PPK
PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Kecamatan : .......................................................................

Nomor Hp/Wa : .......................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .......................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................

Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Tenaga Pendukung
Administrasi di Sekretariat PPK Pada Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Gorontalo Tahun 2023:
1) Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota;
2) tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik serta tidak menjadi tim kampanye
atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
3) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
4) sehat jasmani dan rohani, tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); dan
5) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu
instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Tenaga Pendukung Administrasi di Sekretariat
PPK Pada Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Gorontalo Tahun 2023.
……………………., …………………………..

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( ……………………………….. )