0001895493205

FORMULIR PENGADUAN

Nomor Nomor
Nama Pelapor Nama Pelapor
Alamat Lengkap Alamat Lengkap
No. KTP No. KTP
Telp./Fax Telp./Fax
Handphone Handphone
Email Email
Jenis Pengaduan *) Pelanggaran Kode Etik Sistem dan Prosedur Pelayanan Jenis Pengaduan *)
Isi Pengaduan Isi Pengaduan

Tempat Tempat
Waktu Penyampaian Waktu Penyampaian
Media Penyampaian Tertulis (Surat/Fax) Media Penyampaian
Jawab *) Tertulis (Email) Jawab *)
Telepon Langsung
*) Contreng yang perlu *) Contreng yang perlu
Lotu, ..................................2023

Pengadu

..................................................
(Nama Jelas)
 FORMULIR PENGADUAN

Pelanggaran Kode Etik Sistem dan Prosedur Pelayanan

Tertulis (Surat/Fax)
Tertulis (Email)
Telepon Langsung
*) Contreng yang perlu
Lotu, ..................................2023

Pengadu

..................................................
(Nama Jelas)