FORM LAB HIV-003

Lembar Kerja Pencatatan Hasil Pemeriksaan HIV

NAMA LAYANAN : PUSKESMAS KOTA MUNGKID

KABUPATEN : MAGELANG
PROPINSI : JAWA TENGAH
BULAN/TAHUN :

Reagen 1 Reagen 2 Reagen 3

Nama: Nama: Nama:
Tanggal Jenis Lot No : Lot No : Lot No : Disahkan
No Pemeriksaan No. ID / Sampel Umur Kelamin Kesimpulan Dicek Oleh Oleh
ED : ED : ED :
Garis Garis Garis Garis Garis Garis Tes
Kontrol Tes Kontrol Tes Kontrol
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
NR R IND
Jumlah Total Hasil Reaktif
Jumlah Total Hasil Non Reaktif
Jumlah Total Hasil Invalid
Jumlah Total Hasil Indeterminate
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MUNGKID
JL. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Magelang
Telp. (0293) 788491 KodePos 56511

Catatan Medis Klien :

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV

Kode Klien : Tanggal :

KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

YA TIDAK

KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS

YA TIDAK

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA TIDAK

KOMENTAR TAMBAHAN

Yang Meminta Pemeriksaan

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MUNGKID
JL. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Magelang
Telp. (0293) 788491 KodePos 56511

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bernama di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut
hal-hal sebagai berikut :
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya.
Saya menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan
kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup dengan HIV AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan / Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Petugas

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MUNGKID
JL. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Magelang
Telp. (0293) 788491 KodePos 56511

FORMULIR PENOLAKAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah diberi penjelasan dan kegunaan dari
pemeriksaan HIV serta prosedurnya. Namun saya tidak bersedia atau belum siap untuk
melakukan pemeriksaan HIV.

Demikian surat pernyataan ini kami buatkan untuk dipergunakan seperlunya.

Yang memberi pernyataan Petugas

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MUNGKID
JL. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Magelang
Telp. (0293) 788491 KodePos 56511

FORMULIR PENGAMBILAN HASIL TES HIV

Tanggal :

Kode Klien :

Petugas
 Kota Tempat
No Tanggal Kunjungan No. Rekam Medis No. Registrasi Nama Konselor
Tinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MUNGKID
JL. Soekarno-Hatta No. 47 Kota Mungkid Magelang
Telp. (0293) 788491 KodePos 56511

Catatan Medis Klien :

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODI HIV

Kode Klien : Tanggal :

LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1. Non Reaktif Reaktif

2. Non Reaktif Reaktif

3. Non Reaktif Reaktif

HASIL AKHIR

NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN :
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang baru-baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

Nur Wijayanti, A.Md.AK

NIP. 19840322 200903 2005