PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMAN 1 Jampang Kulon dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMAN 1 Jampang Kulon dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA 1 Jampang Kulon dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Almadani dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Almadani dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Almadani dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA Darul Amal dengan jumlah
yang diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan
sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA DARUL Amal dengan jumlah
yang diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan
sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMA Darul Amal dengan jumlah
yang diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan
sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Kesehatan Puja Medika dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Kesehatan Puja Medika dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK KEsehatan Puja Medika dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di MA Nida Bahari dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di MA Nida Bahari dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di MA Nida Bahari dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Permata Mandiri dengan
jumlah yang diperiksa………siwa dengan kasus yang
ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Yanhalma dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Yanhalma dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK-BLUD PENUH )
Jl. Raya Cikaso No. 113Telepon : (0266) 491038
e-mail : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – KodePos 43178

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Kegiatan : Surat Tugas. No. 090/ / /BOK-PKM/IX/2022

2 Kunjungan Kerja :
(Nama / NIP)
Tujuan (Lokasi) : Pemeriksaaan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
3
Perjalanan
4 Lama Perjalanan : 1( Satu) Hari
Kegiatan Yang :
5
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan Kegiatan penjaringan merupakan salah satu bentuk
dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan
agar segara mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Kegiatan ini meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan
(rambut, kulit, dan kuku) pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan gigi, pemeriksaan indra penglihatan dan
indra pendengaran
Telah dilakukan kegiatan penjaringan pada
tanggal……………..di SMK Yanhalma dengan jumlah yang
diperiksa………siwa dengan kasus yang ditemukan sbb:
1. Karies/gigi berlubang…….siswa
2. Status gizi normal
3. Pendengaran normal
4. Tajam penglihatan normal

7 Hal-hal yang
perlu dilaporkan
secara khusus

Jampangkulon, 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas

NIP: