SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Pemegang : Nia Anggriani Azis
Rekening/Kartu Kredit
Nomor Rekening/Nomor Kartu : Tidak Ada
Kredit
Alamat Email : nia@suitmedia.com
Alamat tempat tinggal Jl Permata Ayu 2 No 17 Blok D13 Sektor 6 Taman Permata Lippo K
Karawaci Tangerang
Nomor KTP : 3603286103910009
Nomor HP yang dpt dihubungi : 087808615111
Kronologis Permasalahan :
Saya baru menerima hasil laporan BI Checking atas nama saya. Disitu tertera saya ada pinjaman dari pihak
ketiga, tapi saya merasa tidak ada tunggakan apa-apa lagi dari pihak ketiga

1. Pengaduan rekening tidak muncul di PermataMobileX

(silahkan Bapak/Ibu pilih salah satu kolom sesuai jenis pengaduan)
Nomor Kartu Kredit/Rekening yang tidak CFS22101900203992462
muncul di PermataMobileX
Nomor Rekening yang dimiliki/muncul di :
PermataMobileX
Nama Lengkap tanpa singkatan/gelar : Nia Anggriani Azis
pendidikan

2. Pengaduan transaksi QR
(silahkan Bapak/ibu pilih salah satu kolom sesuai jenis pengaduan)
Nominal Transaksi yang dikeluhkan (jika :
lebih dari satu dapat disebutkan sesuai
urutan transaksi)*
Tanggal & jam Transaksi :
Nama Mitra/Merchant/ :
Jaringan ATM
Bukti Transaksi : Tersedia Tidak tersedia
(jika tersedia lampirkan dlm Alasan tidak tersedia :
pengajuan)
 *Jika terkait jenis transaksi QR, pilih salah
satu jenis keluhan transaksi (silahkan
checklist)
3. Pengaduan sanggahan/tidak merasa transaksi
(silahkan Bapak/ibu pilih salah satu kolom sesuai jenis pengaduan)
Nominal Transaksi yang dikeluhkan (jika :
lebih dari satu dapat disebutkan sesuai
urutan transaksi)*
Tanggal & jam Transaksi
Tidak merasa transaksi
[1001] Barang/Jasa tidak diterima, dilakukan pembatalan
transaksi
[1002] Terdebet lebih dari 1 kali (duplikasi transaksi)
[1003] Nilai yang terdebet dan terkredit tidak sesuai dengan nilai
saat transaksi
[1004] Refund belum diterima
[1005] Barang/Jasa diterima, rekening berhasil didebet tapi
diminta lakukan pembayaran dengan uang tunai/alat bayar lain,
sertakan bukti pembayaran dengan alat bayar lain (jika tersedia).
[1005] Barang/Jasa diterima, nasabah tidak melakukan
pembayaran lain.
:
 Nama Mitra/Merchant/ :
Jaringan ATM

Channel Transaksi : EDC mini :

ATM/PMobX/Pnet/PermataATM (pilih
salah satu)

Menyatakan dengan ini mengajukan permohonan penyelesaian keluhan seperti yang disampaikan diatas. Demikian Surat
Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.

Wajib menyertakan dokumen lainnya yang diperlukan (FC KTP).

Tanda tangan nasabah

( Nia Anggriani Azis)

Tanggal : 17 Maret 2023

Note :
1. Dokumen yg sudah lengkap dapat dikirimkan ke care@permatabank.co.id
2. Khusus terkait laporan indikasi penipuan menggunakan rekening tujuan PermataBank, wajib melengkapi dengan Surat
Keterangan Kepolisian.
3. Khusus terkait dengan sanggahan fasilitas/produk PermataBank, wajib melengkapi dengan Kartu Keluarga