PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl.Buton RT 36 Kel.Payo Lebar Kec Jelutung

Yth Kepada,
Petugas Optik _____________
Di
Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan Visus pada pasien

Nama :
Usia :
Alamat :
No BPJS :
Dengan keluhan penglihatan kabur.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih
Jambi, 2022

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl.Buton RT 36 Kel.Payo Lebar Kec Jelutung

Yth Kepada,
Petugas Optik _____________
Di
Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan Visus pada pasien

Nama :
Usia :
Alamat :
No BPJS :
Dengan keluhan penglihatan kabur.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih
Jambi, 2022

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl.Buton RT 36 Kel.Payo Lebar Kec Jelutung

Yth Kepada,
Petugas Optik _____________
Di
Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan Visus pada pasien

Nama :
Usia :
Alamat :
No BPJS :
Dengan keluhan penglihatan kabur.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih
Jambi, 2022