Anda di halaman 1dari 1

SURAT JAMINAN PELAYANAN KACA MATA

BPJS KESEHATAN CABANG PEMATANG SIANTAR


JLN. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 07. TEL. (0622) 21088. PEMATANG SIANTAR
No : /I.02/0717 Pematang Siantar, Juli 2017
Kepada Yth :
1. LARISMA OPTICAL di Jl. Merdeka No 32 P. Siantar
2. SIMALUNGUN OPTICAL di Jl. Sutomo No.98 P. Siantar
3. HORAS OPTICAL di P. Jl. Sutomo Dpn SUZUYA P.Siantar
4. BENEDICT OPTICAL di Jl. Patuan Nagari No. 17 P. Siantar

Bersama ini kami kirimkan Peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan Pelayanan Kaca mata :
Nama : ( Thn)
Nomor K.P. BPJS : .
Hubungan Peserta BPJS : Peserta / Isteri / Suami / Anak/ Keluarga Tambahan
Alamat Rumah : .
Kelas Rawatan :
Demikian kami sampaikan kepada Saudara dan atas perhatian dan Pelayanannya diucapkan terima kasih.

BPJS Kesehatan Indonesia


Cabang Pematang Siantar

= =
Perincian Harga Kaca mata
Harga Gagang : Rp. .
Harga Lensa : Rp. (+)
Jumlah Harga : Rp. .
Dibayar Peserta BPJS : Rp. (-)
Tagihan ke BPJS : Rp. .

Kaca mata tersebut telah diterima dengan Baik


Buruk

= =

SU RAT JAMINAN PELAYANAN KACA MATA


BPJS KESEHATAN CABANG PEMATANG SIANTAR
JLN. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 07. TEL. (0622) 21088. PEMATANG SIANTAR
No: /I.02/0717 Pematang Siantar, Juli 2017
Kepada Yth :
1. LARISMA OPTICAL di Jl. Merdeka No 32 P. Siantar
2. SIMALUNGUN OPTICAL di Jl. Sutomo No.98 P. Siantar
3. HORAS OPTICAL di P. Jl. Sutomo Dpn SUZUYA P.Siantar
4. BENEDICT OPTICAL di Jl. Patuan Nagari No. 17 P. Siantar

Bersama ini kami kirimkan Peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan Pelayanan Kaca mata :
Nama : ( Thn)
Nomor K.P. BPJS : .
Hubungan Peserta BPJS : Peserta / Isteri / Suami / Anak/Keluarga Tambahan
Alamat Rumah : .
Kelas Rawatan :
Demikian kami sampaikan kepada Saudara dan atas perhatian dan Pelayanannya diucapkan terima kasih.

BPJS Kesehatan Indonesia


Cabang Pematang Siantar

= =

Perincian Harga Kaca mata


Harga Gagang : Rp. .
Harga Lensa : Rp. (+)
Jumlah Harga : Rp. .
Dibayar Peserta BPJS : Rp. (-)
Tagihan ke BPJS : Rp. .

Kaca mata tersebut telah diterima dengan Baik


Buruk

= =

Anda mungkin juga menyukai