Bersama ini kami kirimkan Peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan Pelayanan Kaca mata :
Nama : ( Thn)
Nomor K.P. BPJS : .
Hubungan Peserta BPJS : Peserta / Isteri / Suami / Anak/ Keluarga Tambahan
Alamat Rumah : .
Kelas Rawatan :
Demikian kami sampaikan kepada Saudara dan atas perhatian dan Pelayanannya diucapkan terima kasih.
= =
Perincian Harga Kaca mata
Harga Gagang : Rp. .
Harga Lensa : Rp. (+)
Jumlah Harga : Rp. .
Dibayar Peserta BPJS : Rp. (-)
Tagihan ke BPJS : Rp. .
= =
Bersama ini kami kirimkan Peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan Pelayanan Kaca mata :
Nama : ( Thn)
Nomor K.P. BPJS : .
Hubungan Peserta BPJS : Peserta / Isteri / Suami / Anak/Keluarga Tambahan
Alamat Rumah : .
Kelas Rawatan :
Demikian kami sampaikan kepada Saudara dan atas perhatian dan Pelayanannya diucapkan terima kasih.
= =
= =