KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 345,000

TERBILANG : === TIGA RATUS EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau:Bulan Desember 2019 Dan Januari 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 REKAPITULASI TAGIHAN PERSALINAN

NAMA PUSKESMAS: PUSKESMAS SEGARAU

BULAN PELAYANA: MARET 2019

NO NAMA NO KARTU ALAMAT/ NO HP TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN BIAYA

1 SAHRUMI 0000873443902 SEGARAU PARIT 1/3/2019 II/I/0 NORMAL 700,000

3 ASTUTI 0000873671962 SEGARAU PARIT 9/3/2019 II/I/0 NORMAL 700,000

JUMLAH TOTAL TAGIHAN 1.400.000

Tanggal, 28 Februari 2019

Kepala Puskesmas Segarau

dr Dian
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 10,650,000

TERBILANG : === SEPULUH JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Januari 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 4,285,000

TERBILANG : === EMPAT JUTA DUA RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Februari 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 14,100,000

TERBILANG : === EMPAT BELAS JUTA SERATUS RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Maret 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHA

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 8,055,000

TERBILANG : === DELAPAN JUTA LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan April 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHA

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,745,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Mei 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHA

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 2,585,000

TERBILANG : === DUA JUTA LIMA RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Juni 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,370,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA TIGA RATUS TUJUH PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Juli 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 5,735,000

TERBILANG : === LIMA JUTA TUJUH RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Agustus 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 8,855,000

TERBILANG : === DELAPAN JUTA DELAPAN RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan September 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 4,740,000

TERBILANG : === EMPAT JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Oktober 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,425,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan November 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,615,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Desember 2019
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 5,425,000

TERBILANG : === LIMA JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Januari 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 3,925,000

TERBILANG : === TIGA JUTA SEMBILAN RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Februari 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 5,785,000

TERBILANG : === LIMA JUTA TUJUH RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Maret 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 8,520,000

TERBILANG : === DELAPAN JUTA LIMA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan April 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 9,555,000

TERBILANG : === SEMBILAN JUTA LIMA RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Mei 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 6,750,000

TERBILANG : === ENAM JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Juni 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 6,340,000

TERBILANG : === ENAM JUTA TIGA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Juli 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,565,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA LIMA RATUS ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Agustus 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 6,450,000

TERBILANG : === ENAM JUTA EMPAT RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan Septembar 2020
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

dr DIAN
NIP. 198808282014122002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
JUMLAH UANG : Rp 7,880,000

TERBILANG : === TUJUH JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Klaim RITP dan RJTP Pasien BPJS Kesehatan Kabupaten Sambas
Di Wilayah Kerja Puskesmas Segarau : Bulan April 2023
Dengan rincian terlampir :

Sambas,
Kepala Puskesmas Segarau

KHAIDIR, S.ST
NIP. 196809241990031007
--
 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SINGKAWANG
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

NAMA PESERTA :
NO. KARTU :

TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN BIAYA TTD PASIEN

Tanggal,
penolong persalinan

mega meyliza, A.Md.Keb

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

NAMA PESERTA :
NO. KARTU :

TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN BIAYA TTD PASIEN

Tanggal,
penolong persalinan

mega meyliza, A.Md.Keb

 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SINGKAWANG
LEMBAR FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

NAMA PUSKESMAS : Segarau

KLAIM BULAN : Maret 2019

DIAJUKAN DISETUJUI
NO NAMA BIAYA
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Persalinan RIPT 13 9.100.000 13 9.100.000
3 Pelayanan ANC 4 800.000 4 800.000
3 PNC 1 100.000 1 100.000
4 Pelayanan KB (Suntik) 9 135.000 9 135.000
5 Ambulan 0 0 0 0
6 Rawat Inap 0 0 0 0

DIAJUKAN KEPALA PUSKESMAS SEGARAU

Tanggal, 30 Maret 2019

dr Dian
NIP. 198808282014122002

DISETUJUI SETELAH VERIFIKASI DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Tanggal, ….................................. Tanggal, …...........................

(…......................................) (…....................................)