Sekolah : …....................................................
Hari/ tanggal : …………………………………………………….
Materi pemantauan : Standar STPPA
Keterangan :
Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Saran Pembinaan:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Probolinggo,
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,