LEMBAR PENILAIAN
Tanggal :_____________________________________
Jam :_____________________________________
Penguji :_____________________________________
INSTRUMENT KETRAMPILAN
KPSP (KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN)
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1
A. Sikap
1 Menyambut dan memberi salam ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan KPSP
Nilai A = ∑/3 x 10 = ………..
B. Isi
1 Hitung umur anak (lebih 16 hari dibulatkan menjadi 1 bln)
2 Buka kuesioner sesuai umurnya atau kuesioner yang lebih muda dari umurnya
(kalau datang umur 4 atau 5 bulan gunakan kuesioner umur 3 bulan)
3 Tanyakan, test atau observasi langsung secara berurutan sesuai isi KPSP
4 Beri penilaian pada tiap pertanyaan dengan memberi tanda check (√) pada
pilihan jawaban ya atau tidak
5 Buat kesimpulan (Sesuai (S) jika :
“ya” berjumlah 9-10 sesuai (S)
“ya” berjumlah 7-8 meragukan (M)
“ya” berjumlah ≤6 penyimpangan (P)
6 Lakukan tindak lanjut :
Sesuai (S) :
beri pujian pada ibu
teruskan pola asuh
teruskan stimulasi sesuai tahap perkembangan berikutnya
Meragukan (M) :
Beri dukungan ibu
Ajarkan ibu cara stimulasi sesuai kelompok umur
Cari kemungkinan penyakit yang menyebabkan penyimpangan
perkembangan
Ulangi setelah 2 minggu kemudian dengan KPSP sesuai umur anak
Jika hasil KPSP ulangan tetap M, maka kemungkinan ada
Penyimpangan (P) dan rujuk ke klinik tumbuh kembang terdekat
Penyimpangan (P)
Segera rujuk ke klinik tumbuh kembang terdekat
Tulis jenis dan jumlah penyimpangan perkembangan
Nilai B = ∑/6 x 80 = ……….
C. Teknik
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1
1 Melakukan secara sistematis
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3 Melakukan komunikasi selama tindakan
4 Tenang dan percaya diri
5 Menggunakan alat dengan efektif dan efisien
Nilai C = ∑/5 x 10 = ……….
Total nilai = ∑ABC = ……….
Catatan :
0 jika tidak dilakukan sama sekali atau dilakukan kurang sempurna
1 jika dilakukan dengan sempurna