Nonor : Rampi, 10 Juni 2015

Lampiran :
Perihal :
Yth, Kepala Kantor Kementerian Agana
Kabupaten Luwu Utara
Di Masamba

Assalamu Alaikum Wr,Wb,

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Kamaruddin, S.Ag
NIP. : 197401112008011007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I,/III/b
Jabatan : Kepala KUA Kec. Rampi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan Struktural sebagai
Kepala kantor Urusan Agama Kecematan Rampi dalam lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten LUwu Utara dengan alas an sebagai berikut:

Kondisi Kesehatan yang tidak memungkingkan untuk bertugas sebagai Kepala KUA Kecematan
Rampi
Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak lain
Wassalam,
Yang membuat Pernyataan

Kamaruddin, S,Ag
NIP. 197401112008011007
Nomor :
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan pengunduran diri

Kepada
Yth, Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan
Di
Makassar

Assalamu Alaikun Wr. Wb.

Menindak lanjuti surat permohonan pengunduran diri pejabat Struktural An.
Kamaruddin, S.Ag sebagai Kepala KUA Kec. Rampi dalam lingkungan Kantor
dalam lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab. Luwu Utara tanggal 02
Februari 2015 maka dengan ini kami menyampaikan susulan dengan
melampirkan bahan bahan sebagai berikut

a. Foto Copy SK terakhir

b. DP 3 tahun terakhir
c. Foto Copy Karpeg
d. Foto Copy SK Jabatan terakhir
e. Surat pernyataan

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan terimakasih

Wassalammu Alaikum WR,Wb.

Kepala

Drs. H. Muklis Halid,MA

NIP.