NAMA POSYANDU REMAJA : GASKEUN (Generasi Aktif Sehat Kreatif Enjoy Unik)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS : TAJUR

JUMLAH KADER : 8

JUMLAH SASARAN 10-18 Tahun DI

WILAYAH POSYANDU : 25
 FORM PENILAIAN POSYANDU REMAJA

NO KRITERIA YA / TIDAK CATATAN

Terdapat SK Pembentukan Posyandu Remaja

(Pendekatan Internal, Pendekatan Eksternal, SMD,
1 1
MMD, Pelaksanaan dan Pengawasan Posyandu
Remaja)

2 Terdapat Struktur Organisasi Posyandu Remaja 1

Terdapat POA atau Rencana Kegiatan Tahunan

3
Posyandu Remaja
a. Kegiatan Utama
- PKHS 0
- Kespro Remaja 1
- Jiwa dan NAPZA 1
- Gizi 1
- Aktifitas Fisik 1
- PTM 0
- Pencegahan Kekerasan pada Remaja 0
- Penyuluhan terkait Isu Kesehatan Terkini 1
b. Kegiatan Pengembangan atau Tambahan 0
4 Kelengkapan administrasi posyandu remaja :
a. Daftar hadir, form data diri, form/kuesioner
0
kecerdasan majemuk kader dan peserta remaja

b. Dokumen cakupan Pelayanan Kesehatan

0
Remaja, terdiri dari :

-Cakupan Penimbangan 1

-Cakupan pemeriksaan Anemia untuk remaja putri 1

-Cakupan hasil pemeriksaan kesehatan 1

-Cakupan Remaja yang ikut penyuluhan 1

5 Sarana Prasarana:

Timbangan BB 1

Microtoice 1

Alat ukur LILA/Pita LILA 1

Alat ukur Lingkar Perut/meter 1

Alat ukur tekanan darah/sfigmomanometer 1

Meja dan kursi 1

Buku Pemantauan kesehatan remaja/ Buku Raport 1
Kesehatanku
Buku Register Posyandu remaja 1

Set PKPR 1

Materi KIE ( lembar balik, leaflet dll) 1

Kader Posyandu Remaja sudah terlatih (dibuktikan

6 1
dengan sertifikat dari penyelenggara pelatihan)

7 Terdapat kegiatan Konseling, HEEADSSS, Tablet 1

tambah darah/Vitamin

8 Tersedianya dana dalam penyelenggaraan 1

posyandu remaja
 Terdapat kegiatan penyuluhan, pemutaran film,
9 bedah buku, keterampilan soft skill, senam setiap 1
pelaksanaan Posyandu Remaja

TOTAL 25

NILAI STANDAR 20
NILAI PEROLEHAN 25
% PENCAPAIAN 125.0

PETUNJUK PENGISIAN :
Jika jawabannya YA diisi angka 1
Jika jawabannya TIDAK diisi angka 0
Semua jawaban ada bukti/dokumen telusur
 FORM PENILAIAN STRATA POSYANDU REMAJA

NO INDIKATOR <8 8-9 10-11

1 Frekuensi pelaksanaan kegiatan Posyandu (kali/tahun) 1

NO INDIKATOR <5 ≥5 ≥5

2 Jumlah kader Posyandu Remaja (orang) 1

NO INDIKATOR <50% <50% > 50%

Pencapaian pelaksanaan pemberian KIE dalam setahun

3 1
sesuai jadwal

NO INDIKATOR Tidak Ada Tidak Ada Ada

4 Program tambahan 1

NO INDIKATOR Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

5 Dana swadaya

TOTAL STRATA POSYANDU 0 2 2

PETUNJUK PENGISIAN :
Setiap baris hanya megisi di satu kolom jawaban
Isi dengan angka 1 di kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi Posyandu Remaja
Semua jawaban ada bukti/dokumen telusur
>12

≥5

> 50%

Ada

Ada