FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Ny. N DX MEDIS : batu ginjal

UMUR : 65 tahun NO REGISTER: xxxx11

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
14 D.0077 S: nyeri akut b.d MANAJEMEN NYERI (I. a. Identifikasi S: IDKW
September - Ny. N agen pencedera 08238) lokasi nyeri - p : Batu ginjal
2021 mengatakan fisik d.d tampak Hasil : lokasi q : gelisah
nyeri pada gelisah 1. Observasi nyeri pada berkurang
daerah bekas  lokasi, bagian daerah r : daerah bekas
operasi karakteristik, operasi, operasi
- p : Batu durasi, frekuensi, b. Identifikasi s:4
ginjal kualitas, skala nyeri t : hilang
q : napak intensitas nyeri Hasil : pasien timbul
gelisah  Identifikasi skala mengatakan
r : daerah nyeri skala nyeri 6 O:
bekas operasi  Identifikasi dari 1-10 - Ny. N sudah
s:6 respon nyeri non c. Identifikasi tidak tampak
t : hilang verbal pengaruh nyeri gelisah
timbul  Identifikasi pada kualitas - ekspresi
faktor yang hidup wajah Ny. N
O: memperberat dan Hasil : pasien sudah tidak
- Ny. N memperingan mengatakan tampak
tampak nyeri sangat meringis
gelisah  Identifikasi berpengaruh
- ekspresi pengetahuan dan karena sulit A : masalah
wajah Ny. N keyakinan melakukan teratasi
tampak tentang nyeri aktivitas sebagian
meringis  Identifikasi d. Memonitor
 pengaruh budaya P : intervensi
terhadap respon efek samping dilanjutkan
nyeri penggunaan
 Identifikasi analgetik
pengaruh nyeri Hasil : pasien
pada kualitas mengatkan tidak
hidup ada pengaruhnya
 Monitor dengan efek
keberhasilan samping obat
terapi analgetik
komplementer e. Memfasilitasi
yang sudah istirahat dan
diberikan tidur
 Monitor efek Hasil : pasien
samping mengatakan mau
penggunaan untuk lebih
analgetik banyak istirahat
2. Terapeutik dan tidur
 Berikan teknik f. Menganjurka
nonfarmakologis n menggunakan
untuk analgetik secara
mengurangi rasa tepat
nyeri (mis. Hasil : pasien
TENS, hypnosis, mengatakan mau
akupresur, terapi untuk meminum
musik, obat analgetik
biofeedback, secara tepat
terapi pijat, sesuai resep
aroma terapi, dokter
teknik imajinasi g. Mengkolabor
terbimbing, asi pemberian
kompres
 hangat/dingin,
terapi bermain) analgetik
 Control Hasil : pasien
lingkungan yang menerima resep
memperberat obat analgetik
rasa nyeri (mis. yang diberikan
Suhu ruangan, oleh dokter
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

14 D.0142 S:- resiko infeksi PERAWATAN a. Memonitor S:- IDKW

September d.d perawatan LUKA( I.14564 ) karakteristik
2021 O: luka luka O:
- adanya luka 1. Observasi - adanya luka
operasi yang  Monitor hasil : warna operasi yang
dibalut karakteristik luka kemerahan dan dibalut dengan
dengan kassa (mis: tidak ada bau kassa
- terpasang drainase,warna,u - masih
kateter kuran,bau b. Melepaskan terpasang
 Monitor tanda – balutan dan kateter
tanda inveksi plester secara
perlahan A : masalah
1. Terapiutik belum teratasi
 lepaskan balutan Hasil : pasien
dan plester di ganti balutan P : intervensi
secara perlahan dilanjutkan
 Cukur rambut di
sekitar daerah
luka, jika perlu c. Membersihkan
 Bersihkan dengan cairan
 dengan cairan
NACL atau NACL atau
pembersih non pembersih non
toksik,sesuai toksik,sesuai
kebutuhan kebutuhan
 Bersihkan
jaringan nekrotik Hasil : pasien
 Berika salep diberikan
yang sesuai di cairan NACL
kulit /lesi, jika
perlu d. Memasang
 Pasang balutan balutan sesuai
sesuai jenis luka jenis luka
 Pertahan kan
teknik seteril Hasil : pasien
saaat perawatan dipasangkan
luka balutan stelah
 Ganti balutan luka
sesuai jumlah dibersihkan dan
eksudat dan diberikan
drainase cairan NACL
 Jadwalkan
perubahan posisi e. Mempertahan
setiap dua jam kan teknik
atau sesuai seteril saaat
kondisi pasien perawatan luka
 Berika diet
dengan kalori 30- Hasil : pasien
35 diberikan
kkal/kgBB/hari teknik streil
dan protein1,25-
1,5 g/kgBB/hari f. mengganti
  Berikan
suplemen kateter
vitamin dan
mineral (mis hasil : pasien
vitamin diganti kateter
A,vitamin tengan teknik
C,Zinc,Asam steril
amino),sesuai
indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi
syaraf
transkutaneous), 
jika perlu
2. Edukasi
 Jelaskan tandan
dan gejala infeksi
 Anjurkan
mengonsumsi
makan tinggi
kalium dan
protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi
prosedur
debridement(mis:
enzimatik
biologis
mekanis,autoloti
 k), jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu