PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
Jl. Pelepah Elok Blok HF No.7 Telp. 45853300 Fax. 45853301
Email : puskesmas.kelapagading@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 14240

Hal : Permohonan Kebutuhan Barang/ Jasa 10 Januari 2023

Unit :
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara
di –
Jakarta
Dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas Kelapa Gading Timur II; dengan
ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut:
Uraian
N Kegiatan/ Harga Vo Total
Spesifikasi Satuan Telaah
o Barang/ Jasa/ Satuan l (Rp)
Diklat
1 Tensi Meter Buah 2 Date: 23-02-2022 s/d 23-
Digital 02-2023

2 Tensi Meter Buah 3 Date: 23-02-2022 s/d 23-

Jarum 02-2023

3 Pengukur Buah 4 Date: 23-02-2022 s/d 23-

Suhu 02-2023
Ruangan

4 Alat Buah 1 Date: 23-02-2022 s/d 23-

Sterilisator 02-2023

5 Timbangan Buah 3 Date: 23-02-2022 s/d 23-

Injak 02-2023

6 Timbangan Buah 2 Date: 23-02-2022 s/d 23-

Bayi 02-2023

7 Dopler Buah 1 Date: 23-02-2022 s/d 23-

02-2023

8 Lampu Sorot Buah 2 Date: 23-02-2022 s/d 23-

02-2023

JUMLAH
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

dr. Camelia Chitra

NIP. 19630130199012002

LEMBAR VALIDASI
Surat permohonan ini telah diketahui dan dilakukan peninjauan oleh:
Pengurus
Keterangan Kasatpel Perencana PPTK KPA PPK PPBJ
Barang
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal

Mengetahui 1

Tanggal

Mengetahui 2

Tanggal

Mengetahui 3

Tanggal

Mengetahui 4

Tanggal
Menyetujui/ Menolak untuk
dilaksanakan sesuai dengan 5
DPA/ RBA
Tanggal
Membuat HPS dan
6
melaksanakan pembelian
Tanggal

Mengetahui 7