[KOP SURAT K/L/PD]

PERUBAHAN KONTRAK
(CONTRACT CHANGE ORDER No. 01)
Nomor : _________________________________
Tanggal : _________________

Atas Kontrak :
Nomor : ___________________
Tanggal : ___________________

Paket Pekerjaan Konstruksi:

PEKERJAAN ______________________________

PERUBAHAN KONTRAK ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Contract Change Order”)
dibuat dan ditandatangani di Jambi pada hari Jum’at tanggal Enam bulan Juli tahun Dua ribu delapan
belas,antara :

1. Nama : ____________________________
Pangkat / NRP : ____________________________
Jabatan : PPK ________________________
Berkedudukan di : Jln. _________________________
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. _________________________ c.q.
_____________________ c.q. ________________________ berdasarkan Surat Keputusan
__________________________ Nomor : _____________________ tanggal _______________ tentang
_______________________________________, selanjutnya disebut ”PPK”, dengan :

2. Nama : ________________
Jabatan : Direktur Utama/Direktur [Pilih yang sesuai]
Berkedudukan di : ________________________
Akta Notaris :
1. AktePendirian :
Nomor : ___________
Tanggal : ___________
Notaris : ___________.
2. AktePerubahan:
Nomor : ___________
Tanggal : ___________
Notaris : ___________H.
Yang bertindak untuk dan atas nama PT./CV. _______________ selanjutnya disebut “Penyedia”.

Sebagai hasil pembahasan pada tingkat PPK, kedua belah pihak sepakat melakukan perubahan atas Kontrak
tersebut sebagaimana berikut di bawah ini :
1) Volume/ Kuantitas, Daftar Terlampir.
2) Perubahan Kontrak (Contract Change Order) ini dibuat untuk mengakomodasi perubahan kuantitas
pekerjaan yang terjadi dalam hasil kajian teknis.
3) Dibuat sebagai aspek legal dilakukannya perubahan kuantitas sebagaimana disebutkan dalam butir (1).

1 Paraf
PPK
Penyedi
a
4) Perubahan Kontrak (Contract Change Order) telah memenuhi unsur-unsur :
a. Nilai Kontrak Tetap (tidak berubah) Rp. ___________________,- (______________________
rupiah),- termasuk PPN 11%;
b. Tidak Ada Mata Pembayaran Baru;
c. Tidak diperlukan Penambahan Waktu;
d. Terdapat Perubahan Disain;
e. Target tidak berkurang;
f. Terdapat Perubahan Spesifikasi Teknis.
5) Untuk memenuhi aspek legal Pengajuan Pembayaran, maka Contract Change Order (CCO) harus diikuti
dengan Adendum atas Kontrak yang sama.

Perubahan ini disepakati oleh Para Pihak, dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan
materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat
diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi materai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT./CV. ______________ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
________________________i

_____________ _____________________
Direktur Utama/Direktur ___________________

2
Lampiran : Perubahan Kontrak (Contract Change Order No. 01)
Nomor : ______________________
Tanggal : ______________________

1. Volume/ Kuantitas
Volume Harga (Rp) Balance
No Uraian
Semula Menjadi Semula Menjadi (Rp)
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
Pek. Pengukuran Ulang Lokasi
1. 1,00 Ls 1,00 Ls 6.000.000,00 6.000.000,00 0,00
Pekerjaan
Pek. Pembersihan Lokasi dan
2. 2.692,00 M2 2.692,00 M2 13.460.000,00 13.460.000,00 0,00
Sisa Puing Bongkaran
Pek. Sewa Gudang dan Barak
3. 144,00 M2 144,00 M2 9.360.000,00 9.360.000,00 0,00
Kerja
4. Pek. Sewa Direksi Keet 120,00 M2 120,00 M2 8.400.000,00 8.400.000,00 0,00
5. Pek. Penyediaan Air Kerja 7,00 Bln 7,00 Bln 3.395.000,00 3.395.000,00 0,00
6. Pek. Pengadaan Listrik Kerja 7,00 Bln 7,00 Bln 5.092.500,00 5.092.500,00 0,00
Pek. Papan Nama Kegiatan/
7. 1,00 Ls 1,00 Ls 242.500,00 242.500,00 0,00
Proyek
Pek. Pembuatan (Sewa) Pagar
8. 200,00 M 1
200,00 M 1
29.309.500,00 29.309.500,00 0,00
Proyek (Di Cat)
Pek. Mobilisasi dan Demobilisasi
9. 1,00 Ls 1,00 Ls 30.000.000,00 30.000.000,00 0,00
Peralatan
10. Pek. DMF dan JMF Beton 1,00 Ls 1,00 Ls 10.000.000,00 10.000.000,00 0,00
Pek. Pengurusan dan Pembuatan
11. 6.800,00 M 2
6.800,00 M 2
19.720.000,00 19.720.000,00 0,00
IMB
PEKERJAAN GEDUNG RUMAH
II.
SAKIT
a. STRUKTUR
A. Lantai basement (Elevasi -2,00)
II. Pekerjaan Galian dan Urugan
1. Pek. Galian Tanah Basement 3.137,64 M³ 4.261,05 M³ 122.041.815,03 165.737.800,80 -43.695.985,77
Pek. Galian Tanah Pondasi
2. 745,79 M³ - M³ 29.008.228,39 - 29.008.228,39
Dinding Penahan
Pek. Galian Tanah Sloof 30/60
3. 212,84 M³ 189,6 M³ 8.278.624,64 7.374.681,60 903.943,04
cm (Elev. -2,00)
Pek. Galian Tanah Pondasi
4. 694,37 M³ 278,95 M³ 27.008.254,42 10.850.039,20 16.158.215,22
Struktur
Pek. Galian Tanah Pondasi
5. 97,93 M³ 210,2 M³ 3.809.026,94 8.175.939,20 -4.366.912,26
Tangga dan Ramp
Pek. Galian Tanah Limbah
6. Loundry dan Septictank 28,31 M³ 41,39 M³ 1.101.067,97 1.609.905,44 -508.837,47
Basement
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Pek. Urugan Pasir Bawah
14. 23,54 M³ 34,2 M³ 1.952.241,72 2.836.548,00 -884.306,28
Pondasi Struktur
15. Pek. Urugan Pasir Bawah Sloof 25,04 M³ 16,88 M³ 2.076.817,60 1.400.027,20 676.790,40
Pek. Urugan Pasir Bawah
16. 25,28 M³ 17,8 M³ 2.096.806,14 1.476.332,00 620.474,14
Pondasi Dinding Penahan
Pek. Urugan Pasir Bawah
17. 4,78 M³ 8,9 M³ 396.204,38 738.166,00 -341.961,62
Pondasi Tangga dan Ramp
dst