SURAT PERJANJIAN

Nomor : 027.2/ - PPK/BPKAD/2017

Untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi :
Belanja Modal Gedung dan Bangunan- Pengadaan Bangunan Gedung Kantor ; Belanja Modal
Gedung dan Bangunan - Rehabilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi RSU Provinsi NTB); Biaya
Konstruksi Rehablilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi RSU Provinsi NTB)

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah kontrak kerja konstruksi lump sum,
yang selanjutnya disebut “Kontrak” dibuat dan ditandatangani di ........................ pada hari
...................... tanggal ….bulan ......................tahun ......................[tanggal, bulan dan tahun diisi
dengan huruf], berdasarkan Surat Penetapan Pemenang No.…… tanggal ……. dan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No ……. tanggal ……., antara:

Nama : I G A Diena Riarti Utami Putri, ST

NIP : 19810325 200604 2 014
Jabatan : PPK
Berkedudukan di : Jl. Pejanggik No. 12 Mataram

yang bertindak untuk dan atas nama Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
NTB selanjutnya disebut “PPK”,sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset Daerah Provinsi NTB Nomor : 910/02/BPKAD/2017tanggal 3 Januari 2017dengan :

Nama : ......................[nama wakil penyedia]

Jabatan :....................... [sesuai akta notaris]
Berkedudukan di : ...................... [alamat penyedia]
Akta Notaris
Nomor :......................[sesuai akta notaris]
Tanggal :...................... [tanggal penerbitan akta]
Notaris : ...................... [nama Notaris penerbit akta]
yang bertindak untuk dan atas nama ......................[nama Badan Usaha]selanjutnya disebut
“Penyedia”

Dan dengan memperhatikan :

1. Undang-Undang No. 18 Tahun 1999 Tentang jasa Konstruksi;
2. Undang-Undang No. 17 Tahun 2013 Tentang Keuangan Negara;
3. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III tentang perikatan);
4. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi.
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah No. 59 Tahun 2010;
 5. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang
terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya;
6. Peraturan Menteri Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
31/PRT/M/2015 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum Nomor 07/PRT/M/2011 Tentang Standard dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi;
7. Peraturan Pemerintah No 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. DPA BPKAD Tahun Anggaran 2017 Nomor 37/DPA/TAPD/2017 tanggal 3 Januari
2017,dengan kode kegiatan 4.04.01.02.42 , kode rekening 5.2.3.49.01

PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan;
b) PPK telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam kontrak ini melalui suatu Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)untuk melaksanakan Pekerjaan Belanja Modal
Gedung dan Bangunan- Pengadaan Bangunan Gedung Kantor; Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Rehabilitasi Gedung A (Ex.UGD RSU Provinsi NTB);Biaya Konstruksi
Rehablilitasi Gedung A (Ex. UGD RSU Provinsi NTB) sebagaimana diterangkan dalam
Syarat-Syarat Umum Kontrak yang merupakan satu kesatuan dalam Kontrak ini selanjutnya
disebut “Pekerjaan Konstruksi”;
c) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan Pekerjaan Konstruksi sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini,
dan mengikat pihak yang diwakili;
e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan
Kontrak ini masing-masing pihak:
f) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
g) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
h) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
i) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat untuk membuat perjanjian
pelaksanaan paket pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan- Pengadaan Bangunan Gedung
Kantor ; Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Rehabilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi
RSU Provinsi NTB); Biaya Konstruksi Rehablilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi RSU
Provinsi NTB), dengan syarat-syarat atau ketentuan-ketentuansebagai berikut:

Pasal 1
ISTILAH DAN UNGKAPAN
Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
 Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup utama pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan- Pengadaan Bangunan
Gedung Kantor ; Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Rehabilitasi Gedung M (Ex. Gedung
Farmasi RSU Provinsi NTB); Biaya Konstruksi Rehablilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi
Central RSU Provinsi NTB), terdiri dari :

1 2 3 4 5 6 7
A. LANTAI 1
A.1 PEKERJAAN STRUKTUR & ARSITEKTUR
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran dinding 72,00 m2 Ls 2.000,00 144.000,00
2 Pembongkaran rangka dan penutup plafond 87,00 m2 Ls 2.000,00 174.000,00
3 Pembongkaran kusen 4,00 unit Ls 25.000,00 100.000,00
4 Kupas lantai keramik existing 87,00 m2 Ls 2.000,00 174.000,00
5 Pembersihan lokasi hasil pembongkaran 1,00 unit Ls 150.000,00 150.000,00
6 Papan nama proyek (print baliho ukuran 120 x 80 cm) 1,00 unit Ls 150.000,00 150.000,00
892.000,00
II PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
1 Galian tanah pondasi batu kali 2,99 m3 A.2.3.1.1. 57.076,25 170.543,84
2 Galian tanah pondasi foot plat 1,26 m3 A.2.3.1.1. 57.076,25 71.916,08
3 Mengurug kembali 1,42 m3 A.2.3.1.9. 41.552,50 58.866,04
4 Pasir urug 0,50 m3 A.2.3.1.11. 156.995,30 78.183,66
379.509,61
III PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan batu kosong 1,00 m3 A.3.2.1.9. 317.056,28 315.788,05
2 Pasangan batu kali 1PC : 5Ps 1,56 m3 A.3.2.1.3. 587.541,79 914.361,91
3 Pasangan dinding trasraam 1PC : 3Ps 12,45 m2 A.4.4.1.8. 99.984,50 1.244.807,03
4 Pasangan dinding 1/2 bata 1PC : 5Ps 42,50 m2 A.4.4.1.10. 95.196,48 4.045.850,19
6.520.807,18
IV PEKERJAAN BETON
1 Lantai kerja bawah foot plat K-100 0,25 m3 A.4.1.1.1. 738.173,98 186.019,84
2 Beton foot plat 60x60 cm 0,44 m3 A.4.1.1.28. 3.347.867,31 1.464.691,95
3 Beton sloof 15 x 20 cm 0,25 m3 A.4.1.1.38. 6.053.043,92 1.507.207,94
4 Beton kolom 15 x 15 cm 0,09 m3 A.4.1.1.44. 9.811.226,63 927.160,92
5 Beton kolom praktis 11 x 11 cm 12,00 m' A.4.1.1.36. 92.123,96 1.105.487,46
6 Plat beton tebal 10 cm untuk meja washtafel 0,11 m3 A.4.1.1.52. 4.694.420,77 506.997,44
7 Lantai rabat beton tebal 10 cm (area parkir kendaraan) 4,11 m3 A.4.1.1.1. 738.173,98 3.036.773,92
8.734.339,46
V PEKERJAAN PLESTERAN
1 Plesteran dinding 1PC : 5Ps 109,90 m2 A.4.4.2.5. 48.123,68 5.288.792,43
2 Acian 109,90 m2 A.4.4.2.27. 29.664,25 3.260.101,08
8.548.893,51
VI PEKERJAAN PINTU JENDELA & PARTISI
1 Kusen pintu allumunium 4" white coating 26,03 m' A.4.2.1.11. 188.694,61 4.911.720,57
2 Jendela kaca frame allumunium 4" white coating 3,39 m2 A.4.2.1.13. 657.830,25 2.230.044,55
3 Ventilasi kaca frame allumunium 4" white coating 1,40 m2 A.4.2.1.13. 657.830,25 920.962,35
4 Kusen ventilasi kayu klas II 0,14 m3 A.4.6.1.2. 15.889.032,50 2.248.933,66
5 Kaca mati 3 mm 0,43 m2 A.4.6.2.16. 115.793,04 49.675,21
6 Kaca mati 5 mm 1,56 m2 A.4.6.2.17. 187.788,04 292.949,34
7 Kaca mati 8 mm 5,39 m2 A.4.6.2.18. 626.073,75 3.374.537,49
8 Daun pintu lapis HPL (taco) lebar 80 cm 1,00 bh Ls 1.850.000,00 1.850.000,00
9 Daun pintu lapis HPL (taco) lebar 70 cm 1,00 bh Ls 1.600.000,00 1.600.000,00
10 Daun pintu lapis allumunium foil lebar 70 cm 2,00 bh Ls 1.500.000,00 3.000.000,00
11 Pintu kaca tempred tebal 12 mm + accsesories 1,00 unit Ls 12.000.000,00 12.000.000,00
12 Rangka dinding partisi hollow galvanis 60x40x2,5 mm modul 60x60 cm 52,44 m2 A.4.2.1.20. 156.740,65 8.219.479,69
13 Penutup dinding partisi gypsum board 12 mm (2 sisi) 52,44 m2 A.4.5.1.9. 100.586,75 5.274.769,17
45.973.072,02
VII PEKERJAAN LANTAI & DINDING
1 Pas. Lantai Homogeneus tile 60x60 cm (ex. China) 82,50 m2 A.4.4.3.35. 229.722,08 18.952.071,19
2 Pas. lantai keramik 30 x 30 cm KM/WC anti slip 4,50 m2 A.4.4.3.36. 200.220,08 900.990,34
3 Pas. dinding keramik 30 x 60 cm KM/WC 18,00 m2 A.4.4.3.54. 217.459,88 3.914.277,84
4 Pas. dinding keramik 30 x 60 cm area washtafel 1,08 m2 A.4.4.3.54. 217.459,88 234.856,67
24.002.196,04
VIII PEKERJAAN PLAFOND
1 Rangka plafond hollow galvalum modul 60x60 cm 87,00 m2 A.4.2.1.21. 82.740,90 7.198.458,30
2 Penutup plafond gypsum board 9 mm 87,00 m2 A.4.5.1.7. 35.521,75 3.090.392,25
10.288.850,55
 1 2 3 4 5 6 7
IX PEKERJAAN BESI BAJA (area parkir kendaraan)
1 Kolom kanal CNP 222,60 kg A.4.2.1.1. 26.371,40 5.870.273,64
2 Plat landas tebal 6 mm 7,42 kg A.4.2.1.1. 26.371,40 195.629,64
3 Pengelasan 420,00 cm A.4.2.1.5. 1.697,25 712.842,90
4 Baut angkur dia. 16 mm panjang 40 cm 28,00 bh Ls 15.000,00 420.000,00
5 Rangka hollow + atap spandex tebal 0.40 mm 69,96 m2 Ls 120.000,00 8.395.200,00
15.593.946,18
X PEKERJAAN PENGUNCI
1 Kunci pintu (lockset + cylinder) 5,00 bh A.4.6.2.1. 231.711,15 1.158.555,75
2 Handle pintu stainless 5,00 set Ls 120.000,00 600.000,00
3 Engsel H (pintu) 10,00 bh A.4.6.2.5. 83.508,04 835.080,40
4 Engsel swing (jendela) 8,00 bh A.4.6.2.6. 61.168,53 489.348,20
5 Hak angin 8,00 bh A.4.6.2.9. 45.764,40 366.115,20
6 Grendel jendela 8,00 bh A.4.6.2.12. 35.241,25 281.930,00
3.731.029,55
XI PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat tembok 109,90 m2 A.4.7.1.10. 24.143,35 2.653.354,17
2 Cat genteng area tritisan setara Aga 77,39 m2 A.4.7.1.16. 25.567,03 1.978.632,06
3 Cat papan listplank dengan cat kayu setara Emco 14,82 m2 A.4.7.1.4. 37.994,55 562.965,25
4 Cat besi rangka hollow setara Emco 34,98 m2 A.4.7.1.17. 51.862,53 1.814.151,12
5 Cat plafond 87,00 m2 A.4.7.1.10. 24.143,35 2.100.471,45
6 Cat dasar besi bahan dari zinkcromat setara Propan 34,98 m2 A.4.7.1.17. 51.862,53 1.814.151,12
10.923.725,18
XII PEKERJAAN LAIN - LAIN
1 Listplank dan talang ACP setara seven+rangka siku 20,16 m2 Ls 500.000,00 10.080.000,00
2 Servis atap genteng dan usuk,reng. 10,00 m2 Ls 140.000,00 1.400.000,00
3 Kolom ACP setara seven + rangka siku 40x40x4 mm SNI 11,20 m2 Ls 500.000,00 5.600.000,00
4 Logo provinsi NTB (rangka plat stainless + acrylic) 2,00 bh Ls 250.000,00 500.000,00
5 Letter timbul (rangka plat stainless + acrylic) 86,00 bh Ls 20.000,00 1.720.000,00
19.300.000,00
A.2 PEKERJAAN MEKANIKAL, ELEKTRIKAL & PLUMBING
XIII PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 Instalasi penerangan( kabel 2 x1,5 setara supreme ) 12,00 titik ME.5 89.705,00 1.076.460,00
2 Instalasi stop kontak ( kabel 2x 2,5 setara supreme ) 6,00 titik ME.1 127.930,00 767.580,00
3 Instalasi saklar 8,00 titik ME.3 102.905,00 823.240,00
4 Instalasi stop kontak AC ( kabel 3x 2,5 setara supreme ) 4,00 bh ME.1 127.930,00 511.720,00
5 Lampu MRI LED 2x11 watt setara Philips 3,00 bh Ls 300.000,00 900.000,00
6 Lampu down light 18 watt setara Philips 9,00 bh Ls 200.000,00 1.800.000,00
7 Saklar tunggal setara Philips 6,00 bh Ls 40.000,00 240.000,00
8 Saklar ganda setara Philips 2,00 bh Ls 55.000,00 110.000,00
9 Stop kontak setara Philips 6,00 bh Ls 40.000,00 240.000,00
10 Stop kontak AC setara Philips 4,00 bh Ls 75.000,00 300.000,00
11 Panel + MCB setara Philips 1,00 bh ME.7 452.595,00 452.595,00
12 Penambahan daya dari 1.300 watt ke 13.200 watt 1,00 unit Ls 13.800.000,00 13.800.000,00
21.021.595,00
XIV PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR
1 Kloset jongkok porslen setara TOTO 2,00 bh A.5.1.1.2. 404.385,85 808.771,70
2 Washtafel setara TOTO 1,00 bh A.5.1.1.5. 590.530,05 590.530,05
3 Cermin washtafel setara TOTO 1,00 bh Ls 250.000,00 250.000,00
4 Kran air dia. 1/2" setara TOTO 2,00 bh A.5.1.1.19. 61.899,75 123.799,50
5 Kran air washtafel dia. 1/2" setara TOTO 1,00 bh Ls 250.000,00 250.000,00
6 Avour stainlesstel 2,00 bh A.5.1.1.14. 27.761,25 55.522,50
7 Septictank (ukuran sesuai gambar kerja) 2,00 unit A.5.1.1.38. 3.339.662,74 6.679.325,48
8 Peresapan (ukuran sesuai gambar kerja) 2,00 unit A.5.1.1.39. 968.470,97 1.936.941,93
9 Pipa PVC AW dia. 4" ke septicktank 6,00 m' A.5.1.1.32. 96.984,80 581.908,80
10 Pipa PVC AW dia. 3" ke peresapan 6,00 m' A.5.1.1.31. 79.934,80 479.608,80
11 Pipa PVC AW dia. 1/2" untuk instalasi air bersih 16,00 m' A.5.1.1.25. 15.847,70 253.563,20
12.009.971,96
 1 2 3 4 5 6 7
B. LANTAI 2
B.1 PEKERJAAN STRUKTUR & ARSITEKTUR
XV PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran dinding partisi 10,83 m2 Ls 5.000,00 54.150,00
2 Pembongkaran rangka dan penutup plafond 187,00 m2 Ls 2.500,00 467.500,00
3 Pembongkaran dinding 21,90 m2 Ls 2.500,00 54.750,00
4 Kupas lantai keramik existing 87,00 m2 Ls 2.500,00 217.500,00
793.900,00
XVI PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan dinding 1/2 bata 1PC : 5Ps 9,62 m2 A.4.4.1.10. 95.196,48 915.790,09
915.790,09
XVII PEKERJAAN BETON
1 Beton kolom praktis 11 x 11 cm 11,40 m' A.4.1.1.36. 92.123,96 1.050.213,09
2 Ring balok 10 x 15 cm 2,90 m' A.4.1.1.37. 116.655,77 338.301,73
1.388.514,82
XVIII PEKERJAAN PLESTERAN
1 Plesteran dinding 1PC : 5Ps 19,24 m2 A.4.4.2.5. 48.123,68 925.899,60
2 Acian 19,24 m2 A.4.4.2.27. 29.664,25 570.740,17
1.496.639,77
XIX PEKERJAAN PINTU JENDELA
1 Kusen pintu allumunium 4" white coating 11,61 m' A.4.2.1.11. 188.694,61 2.190.744,36
2 Jendela kaca frame allumunium 4" white coating 3,63 m2 A.4.2.1.13. 657.830,25 2.384.897,79
3 Ventilasi kaca frame allumunium 4" white coating 2,47 m2 A.4.2.1.13. 657.830,25 1.624.840,72
4 Kusen ventilasi kayu klas II 0,06 m3 A.4.6.1.2. 15.889.032,50 914.254,93
5 Kaca mati 3 mm untuk ventilasi 0,89 m2 A.4.6.2.16. 115.793,04 103.345,29
6 Kaca mati 5 mm 5,50 m2 A.4.6.2.17. 187.788,04 1.032.834,22
7 Daun pintu lapis HPL (taco) lebar 80 cm 1,00 bh Ls 1.800.000,00 1.800.000,00
8 Daun pintu lapis allumuium foil KM/WC 1,00 bh Ls 1.500.000,00 1.500.000,00
11.550.917,31
XX PEKERJAAN LANTAI & DINDING
1 Pas. Lantai Homogeneus Tile 60x60 cm (ex. China) 84,84 m2 A.4.4.3.35. 229.722,08 19.489.620,84
2 Pas. lantai keramik 30 x 30 cm KM/WC anti slip 2,16 m2 A.4.4.3.36. 200.220,08 432.475,36
3 Pas. dinding keramik 30 x 60 cm KM/WC 8,64 m2 A.4.4.3.54. 217.459,88 1.878.853,36
21.800.949,57
XXI PEKERJAAN PLAFOND & DINDING PARTISI
1 Rangka plafond hollow galvalum modul 60x60 cm 153,75 m2 A.4.2.1.21. 82.740,90 12.721.413,38
2 Penutup plafond gypsum board 9 mm 153,75 m2 A.4.5.1.7. 35.521,75 5.461.469,06
3 Rangka dinding partisi hollow galvanis 60x40x2,5 mm modul 60x60 cm 9,60 m2 A.4.2.1.20. 156.740,65 1.504.710,24
4 Penutup dinding partisi gypsum board 12 mm (2 sisi) 9,60 m2 A.4.5.1.9. 100.586,75 965.632,80
20.653.225,48
XXII PEKERJAAN PENGUNCI
1 Kunci pintu (lockset + cylinder) 2,00 bh A.4.6.2.1. 231.711,15 463.422,30
2 Handle pintu stainless 2,00 set Ls 150.000,00 300.000,00
3 Engsel H (pintu) 4,00 bh A.4.6.2.5. 83.508,04 334.032,16
4 Engsel swing (jendela) 10,00 bh A.4.6.2.6. 61.168,53 611.685,25
5 Hak angin 10,00 bh A.4.6.2.9. 45.764,40 457.644,00
6 Grendel jendela 10,00 bh A.4.6.2.12. 35.241,25 352.412,50
2.519.196,21
XXIII PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat tembok 259,24 m2 A.4.7.1.10. 24.143,35 6.258.922,05
2 Cat genteng setara Aga 190,85 m2 A.4.7.1.16. 25.567,03 4.879.466,72
3 Cat papan listplank dengan cat kayu setara Emco 17,52 m2 A.4.7.1.4. 37.994,55 665.550,53
4 Cat dinding partisi dengan cat tembok 19,20 m2 A.4.7.1.10. 24.143,35 463.552,32
5 Cat plafond dengan cat tembok 153,75 m2 A.4.7.1.10. 24.143,35 3.712.040,06
15.979.531,69
B.2 PEKERJAAN MEKANIKAL, ELEKTRIKAL & PLUMBING
XXIV PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 Instalasi penerangan 10,00 titik ME.5 89.705,00 897.050,00
2 Instalasi stop kontak 8,00 titik ME.1 127.930,00 1.023.440,00
3 Instalasi saklar 4,00 titik ME.3 102.905,00 411.620,00
4 Instalasi stop kontak AC 3,00 bh ME.1 127.930,00 383.790,00
5 Lampu MRI LED 2x11 watt setara Philips 4,00 bh Ls 300.000,00 1.200.000,00
6 Lampu down light 18 watt setara Philips 6,00 bh Ls 200.000,00 1.200.000,00
7 Saklar tunggal setara Philips 2,00 bh Ls 40.000,00 80.000,00
8 Saklar ganda setara Philips 2,00 bh Ls 55.000,00 110.000,00
9 Stop kontak setara Philips 8,00 bh Ls 40.000,00 320.000,00
10 Stop kontak AC setara Philips 8,00 bh Ls 75.000,00 600.000,00
11 Panel + MCB setara Philips 1,00 bh ME.7 452.595,00 452.595,00
6.678.495,00
XXV PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR
1 Kloset duduk monoblock setara TOTO 1,00 bh A.5.1.1.1. 2.808.828,00 2.808.828,00
2 Kran air dia. 1/2" setara TOTO 1,00 bh A.5.1.1.19. 61.899,75 61.899,75
3 Avour stainlesstel setara 1,00 bh A.5.1.1.14. 27.761,25 27.761,25
4 Pipa PVC AW dia. 4" ke septicktank 8,00 m' A.5.1.1.32. 96.984,80 775.878,40
5 Pipa PVC AW dia. 3" ke peresapan 8,00 m' A.5.1.1.31. 79.934,80 639.478,40
6 Pipa PVC AW dia. 1/2" untuk instalasi air bersih 20,00 m' A.5.1.1.25. 15.847,70 316.954,00
4.630.799,80
Catatan : Pemasangan instalasi listrik Gedung M sudah termasuk biaya SLO (Sertifikat Laik
Operasi) sebagai syarat untuk penyambungan baru jaringan listrik dari PLN ke Gedung M.

Pasal 3
NILAI KONTRAK DAN PEMBAYARAN

(1) Pembayaran total pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan- Pengadaan Bangunan
Gedung Kantor ; Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Rehabilitasi Gedung M (Ex. Gedung
Farmasi RSU Provinsi NTB); Biaya Konstruksi Rehablilitasi Gedung M (Ex. Gedung Farmasi
RSU Provinsi NTB),sebesar Rp. .................. (....................Rupiah ) termasuk pajak dilakukan
denganketentuan sebagai berikut :
a. Pembayaran Uang Muka sebesar 20% (dua puluh persen) dari nilai Kontrak/SPK atau
sebesar 20% x Rp. ...........,- = Rp. .................,- (................. Rupiah) dibayarkan dengan
melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pembayaran Uang Muka kepada PPK.
2. Rincian rencana penggunaan uang muka.
3. Jaminan uang muka dari Bank Umum, perusahaan penjamin atau asuransi yang
mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh
Menteri Keuangan sebesar 5%.
4. Bukti setor asuransi BPJS Ketenagakerjaan.
b. Pembayaran angsuran Pertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari nilai Kontrak/SPK
atau sebesar :
25% x Rp. ...................,- = Rp. ...................,-
dikurangi uang muka 25% x Rp. ..................,- = Rp. .................,-
= Rp. ....................,-
(................................................................. Rupiah)
dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 30% (tiga puluh persen) yang
dinyatakan dalam suatu Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran
yang ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pembayaran angsuran Kedua sebesar 40 % (empat puluhpersen) dari nilai Kontrak/SPK
atau sebesar
40% x Rp. ...................,- = Rp. ...................,-
dikurangi uang muka 40% x Rp. ..................,- = Rp. .................,-
= Rp. ....................,-
(................................................................. Rupiah)
dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 70% (tujuh puluh persen) yang
dinyatakan dalam suatu Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran
yang ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

d. Pembayaran angsuran Ketiga sebesar 30 % (tiga puluhpersen) dari nilai Kontrak/SPK atau
sebesar
30% x Rp. ...................,- = Rp. ...................,-
dikurangi uang muka 35% x Rp. ..................,- = Rp. .................,-
= Rp. ....................,-
(................................................................. Rupiah)
 dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) yang
dinyatakan dalam suatu Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran dan
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) yang ditandatangani oleh Pejabat
Penerima Hasil Pekerjan, serta Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
e. Pembayaran angsuran Keempat sebanyak 5 % (lima persen) dari nilai Kontrak/SPK atau
sebesar5% x Rp. ..................,- = Rp. ................,- (............................. Rupiah), dibayarkan
setelah selesainya masa pemeliharaan yang dinyatakan dalam Berita Acara Serah Terima
Kedua Pekerjaan Pelaksanaan Fisik (FHO) atau setelah penyedia menyerahkan Jaminan
Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari Nilai Kontrak/SPK.
(2) Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi
pekerjaan:
a. Laporan Kemajuan Pekerjaan (Nilai Bobot Pekerjaan)
b. Foto-foto Dokumentasi
c. Back Up data hasil pemeriksaan pekerjaan
d. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
(3) Pembayaran dilakukan oleh Kas Daerah setelah tahapan pekerjaan dilaksanakan dan diterima
dalam keadaan baik dan cukup melalui Bank NTB ke Rekening Bank ............ Nomor
Rekening : ................atas nama : .....................
(4) Pajak-pajak dan materai yang timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian ini akan menjadi
beban PIHAK KEDUA.

Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan satukesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran besertapenawaran harga;
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f. gambar-gambar;
g. spesifikasi khusus;
h. spesifikasi umum;
i. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
j. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.
(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang
lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan
hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi
khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Penyedia;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah
ditetapkan kepada Penyedia;

b. Penyediamempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaporkan pelaksanaan penggunaan produksi dalam negeri/TKDN secara periodik
kepada PPK;
5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
6) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung
jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari
lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk
pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;
7) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
dilakukan PPK;
8) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
9) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai seperti menerapkan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja untuk melindungi lingkungan tempat kerja, serta
membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan
Penyedia.

Pasal 6
MASA KONTRAK

(1) Masa kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan masa pemeliharaan berakhir;
(2) Masa pelaksanaan kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan selama 6 (enam)
bulan Kalender atau180 (seratus delapan puluh) hari kalender;
(3) Masa pemeliharaan ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak, dihitung sejak tanggal
penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan selama 6
(Enam) bulan Kalender atau180 (seratus delapan puluh) hari kalender.

Dengan demikian PPK dan Penyediatelah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada
tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di Republik Indonesiadan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi
dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap
yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi materai.

Untuk dan atas nama Badan Pengelolaan Untuk dan atas nama ......................
Keuangan dan Aset Daerah Prov. NTB
PPK

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
untuk Penyedia Jasa Konsultansi maka untuk satuan kerja PPK maka rekatkan materai
rekatkan materai Rp 6.000,-)] Rp6.000,- )]

I G A Diena Riarti Utami Putri, ST [nama lengkap]

NIP. 198103252006042014 [jabatan]

Mengetahui,
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Prov. NTB
Selaku Pengguna Anggaran,

Drs. H. S U P R A N, M.M
Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip. 19591231 199003 1 077
 BAB X
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja PPK: Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Nama: I Gusti Ayu Diena Riarti Utami Putri, ST
Alamat: Jl. Pejanggik Nomor 12 Mataram
Telepon: 0370-627689, 625345
E-mail: uptbpemanfaatanaset17@gmail.com
Faksimili: 0370-627677

Penyedia:
Nama: ....................
Alamat: ....................
E-mail: ....................
Faksimili: ....................

B. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak

Untuk PPK: ....................

Untuk Penyedia: ....................

C. Jenis Kontrak kontrak lump sum

D. Tanggal Berlaku Kontrak mulai berlaku sejak: ................. s.d.

Kontrak ..................[termasuk masa pemeliharaan]

E. Masa Masa Pelaksanaan selama: 6 [enam] bulan kalender atau

Pelaksanaan 180[seratus delapan puluh hari kalender] terhitung sejak
tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
F. Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama: 6 [enam] bulan kalender
Pemeliharaan atau 180 [seratus delapan puluh hari kalender] terhitung sejak
tanggal penyerahan pertama (PHO) pekerjaan;

G. Perbaikan Cacat Denda keterlambatan akibat cacat mutu untuk setiap hari
Mutu keterlambatan adalah sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari biaya
perbaikan cacat mutu. Jangka waktu perbaikan cacat mutu
sesuai dengan perkiraan waktu yang diperlukan untuk perbaikan
dan ditetapkan oleh PPK.
H. Umur Konstruksi a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki umur konstruksi: 5
(lima) tahun sejak tanggal penanda-tanganan Berita Acara
penyerahan akhir.
b. Pertanggungan terhadap kegagalan bangunan ditetapkan
selama 5 (lima) tahun sejak tanggal penyerahan akhir.

I. Pedoman Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan

Pengoperasian perawatan/pemeliharaan harus diserahkan selambat-lambatnya:
dan Perawatan/ 14 (empat belas hari) hari kalender/bulan/tahunsetelah tanggal
Pemeliharaan penanda-tanganan Berita Acara penyerahan awal.

J. Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 10
(sepuluh)hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
PPK.
K. Penjelasan
Jaminan
Jaminan Uang a. Besarnya Jaminan Uang Muka adalah senilai uang muka
Muka yang diterima penyedia (jika diberikan).
b. Jaminan Uang Muka diserahkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen setelah penandatanganan Surat Perjanjian oleh
kedua belah pihak.

Jaminan a. Jaminan Pelaksanaan untuk nilai penawaran terkoreksi

Pelaksanaan antara 80% (delapan puluh persen) sampai dengan 100%
(seratus persen) dari nilai total HPS. Jaminan Pelaksanaan
ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari nilai kontrak.
b. Untuk nilai penawaran terkoreksi dibawah 80% (delapan
puluh persen) dari nilai total HPS, besarnya Jaminan
Pelaksanaan ditetapkan 5% (lima persen) dari nilai HPS.
c. Jaminan Pelaksanaan diserahkan oleh Penyedia kepada
Pejabat Pembuat Komitmen pada saat penandatanganan
Surat Perjanjian.
d. Jaminan Pelaksanaan berlaku sejak tanggal Kontrak sampai
serah terima barang/jasa lainnya atau serah terima pertama
pekerjaan konstruksi.
e. Jaminan Pelaksanaan dapat dikembalikan setelah :
penyerahan barang/jasa lainnya dan sertifikat garansi atau
penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen)
dari Nilai Kontrak khusus bagi penyedia pekerjaan
konstruksi/jasa lainnya.
f. Jaminan Pelaksanaan menjadi milik Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Barat dan dapat dicairkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen apabila Penyedia mengundurkan diri
dan menyebabkan terjadinya pembatalan Surat Perjanjian
ini.
 Jaminan a. Jaminan pemeliharaan ditetapkan sebesar 5% (lima persen)
Pemeliharaan dari nilai kontrak dan berlaku minimal 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender
b. JaminanPemeliharaan diserahkan Penyedia kepada Pejabat
Pembuat Komitmen setelah serah terima pertama pekerjaan
dan dinyatakan dalam Berita Acara Serah Terima Pertama.
c. Jaminan Pemeliharaan dikembalikan setelah 14 (empat
belas) hari kerja setelah masa pemeliharaan selesai.
d. Jaminan Pemeliharaan menjadi milik Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Barat dan dapat dicairkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen apabila Penyedia tidak memperbaiki
segala kekurangsempurnaan pekerjaan atau cacat
tersembunyi baik yang menjadi kesepakatan pada waktu
Serah Terima Pertama Pekerjaan maupun yang timbul
selama masa pemeliharaan.

L. Pencairan Jaminan-jaminan seperti tersebut diatas adalah surat jaminan

Jaminan yang diterbitkan oleh Bank Umum untuk Jaminan Pelaksanaan
dan/ atau perusahaan Asuransi yang mempunyai Program
Asuransi Kerugian (Suretyship) untuk Jaminan Uang Muka dan
Jaminan Pemeliharaan.
Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah.

M. Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK

Penyedia yang adalah:
Mensyaratkan - Perubahan spesifikasi teknis sebagaimana tercantum dalam
Persetujuan PPK dokumen pengadaan tanpa mengurangi kualitas pekerjaan.
atau Pengawas - Pengujuan mutu pekerjaan.
Pekerjaan - Penggunaan alat berat yang keberadaannya dapat
mengganggu keamanan dan kenyamanan lingkungan.
- Persetujuan jenis dan merek bahan/material yang akan
dipasang.

Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Pengawas Pekerjaan adalah:
- Pengajuan sampel bahan/material yang akan dipasang
(dibuatkan Berita Acara Persetujuan).
- Setiap memulai pelaksanaan pekerjaan baru per jenis
pekerjaan.
- Pengujian mutu pekerjaan.

N. Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan

Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan seizin PPK dengan pembatasan tidak digunakan diluar
kepentingan pekerjaan ini dan tidak boleh memberikan salinan
dokumen tersebut kepada pihak lain.

O. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa :

[TIDAK ADA]
P. Sumber Kontrak Pengadaan Pekerjaan Konstruksi ini dibiayai dari DPA
Pembiayaan BPKAD Tahun Anggaran 2017 No. 37/DPA/TAPD/2017
tanggal 3 Januari 2017 dengan Kode Kegiatan 4.04.01.02.42
dengan Kode Rekening 5.2.3.49.01

Q. Tenaga Ahli dan Daftar personil inti minimal untuk melaksanakan pekerjaan
Peralatan konstruksi sebagai berikut :
No Tingkat Jabatan dalam Pekerjaan yang Pengalaman Profesi/
Pendidikan diusulkan Kerja Keahlian
1 S1 Site Manager/ Ahli 2 Tahun
Bangunan gedung
2 S1 Ahli Tenaga Listrik 2 Tahun
3 S1 Ahli Tenaga Arsitektur 2 Tahun
4 D3 Kepala Pelaksana 2 Tahun
5 D3 Pelaksana 1 Tahun
6 SMA/STM Logistik 1 Tahun
7 SMA/SMK Administrasi 1 Tahun

Daftar peralatan utama minimal untuk melaksanakan keperjaan

konstruksi sebagai berikut :
No Jenis Kapasitas Jumlah Ket
1 Alat pertukangan batu Set
dan baja
2 Pick Up 1 Unit
3 Dump Truck 1 Unit
4 Genset 1 Unit
5 Mesin Las 1 Unit
6 Tangki Air 1 Unit

R. Pembayaran Uang muka diberikan sebesar 20% (dua puluh persen) dari Nilai
Uang Muka Kontrak dengan Persyaratan :
1. Surat Permohonan Pembayaran Uang Muka kepada PPK.
2. Rincian rencana penggunaan uang muka.
3. Jaminan uang muka dari Bank Umum, perusahaan penjamin
atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian
(Suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri
Keuangan sebesar 5%.
4. Bukti setor asuransi BPJS Ketenagakerjaan.

S. Keselamatan dan Personil K3 yang dipersyaratkan sebanyak 1 (satu) orang.

Kesehatan Kerja

T. Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: Termin

Prestasi
Pekerjaan Pembayaran berdasarkan cara tersebut diatas dilakukan dengan
ketentuan sebagai berkut :
a. Pembayaran angsuran Pertama sebesar 25% (dua puluh lima
persen) dari nilai Kontrak/SPK atau sebesar :
25% x Rp. ...,- =Rp. ...................,-
dikurangi uang muka 25% x Rp. ...,- =Rp. ...................,-
=Rp. ...................,-
(.................................................................... Rupiah)
dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 30%
(tiga puluh persen) yang dinyatakan dalam suatu Berita
Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran
yang ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
b. Pembayaran angsuran Kedua sebesar 40 % (empat
puluhpersen) dari nilai Kontrak/SPK atau sebesar :
40% x Rp. ...,- =Rp. ...................,-
dikurangi uang muka40% x Rp. ...,- =Rp....................,-
=Rp.....................,-
(.................................................................... Rupiah)
dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 70%
(tujuh puluh persen) yang dinyatakan dalam suatu Berita
Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran
yang ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pembayaran angsuran Ketiga sebesar 30 % (tiga
puluhpersen) dari nilai Kontrak/SPK atau sebesar :
30% x Rp. ...,- =Rp.
...................,-
dikurangi uang muka 35% x Rp. ....,- =Rp....................,-
=Rp.....................,-
(.................................................................Rupiah)
dibayarkan setelah prestasi fisik pekerjaan mencapai 100%
(seratus persen) yang dinyatakan dalam suatu Berita Acara
Kemajuan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran dan
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) yang
ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjan, serta
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
d. Pembayaran angsuran Keempat sebanyak 5 % (lima persen)
dari nilai Kontrak/SPK atau sebesar5% x Rp. ..................,- =
Rp. ................,- (............................. Rupiah), dibayarkan
setelah selesainya masa pemeliharaan yang dinyatakan
dalam Berita Acara Serah Terima Kedua Pekerjaan
Pelaksanaan Fisik (FHO) atau setelah penyedia
menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima
persen) dari Nilai Kontrak/SPK.
 Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan:
1. Laporan Kemajuan Pekerjaan (Nilai Bobot Pekerjaan)
2. Foto-foto Dokumentasi
3. Back Up data hasil pemeriksaan pekerjaan
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

U. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) darinilai bagian
kontrak yang belum diselesaikan.

V. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak

Perselisihan tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak
/Sengketa menetapkan kediaman (tempat tinggal) yang tetap dan sah yaitu
Kantor Pengadilan Negeri di Mataram.
1. Bilamana terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
penyelesaian diutamakan secara musyawarah.
2. Penyelesaian perselisihan akan diteruskan melalui hukum
yang berlaku dalam hal ini bilamana dengan cara diatas
belum dapat dicapai penyelesaian.
3. Tempat penyelesaian perselisihan, kedua belah pihak
memilih Kantor Pengadilan Negeri yang berdomisili di
Mataram.