JSA No.

Sheet Page 1 of 4
Tanggal

Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek No. Proyek

PENGELASAN
Area of Work Considered Project Name Project No.

Perumus Analisa Keselamatan Pekerjaan

Job Safety Analysis Participants

Lokasi Pekerjaan dan Detail

Job Location and Details
Disiapkan Oleh (Prepared By) Disetujui Oleh (Approved By)
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Distribusi (Distribution)

No/ Urutan Langkah-langkah Pekerjaan/ Bahaya Potensial/ Tindakan Pencegahan/ Pelaksanaan oleh/ Waktu/
No Sequence of Job Steps Potential Hazards Preventive Measures Action by When
− Alat diikat dengan aman dan pisahkan
Mobilisasi peralatan (mesin las) dan pengangkutan material dan tenaga Mandor & Saat proses
1 Peralatan terjatuh
tenaga ke tempat kerja − Penarikan mesin las pastikan diposisi Pekerja pengelasan
yang benar dan terkunci dengan aman
− Mematuhi peraturan lalu lintas, menjaga
Saat proses
Kecelakaan lalu lintas batas kecepatan kendaraan, alat diikat Driver
pengelasan
dengan aman
Peletakan alat kerja dilokasi Terjepit tergores saat − Memakai APD yang sesuai (safety shoes, Mandor & Saat proses
2
pekerjaan pengelasan peletakan sarung tangan, helmet), Pekerja pengelasan
− Housekeeping peralatan yang benar
Membahayakan pekerja dan Saat proses
− Memasang garis pembatas (safety line) Mandor & Safety
pengguna jalan pengelasan
dan rambu-rambu peringatan
Terkena benda tajam (paku, − Penggunaan APD yang sesuai (safety Mandor & Saat proses
3 Pembersihan lokasi pengelasan
kaca dll) shoes, sarung, helmet ) Pekerja pengelasan
− Penggunaan APD yang sesuai (safety
Terjerat atau tersandung shoes, sarung, helmet) Saat proses
4 Penarikan kabel las ke lokasi kerja Pekerja
kabel − Pastikan kabel tertata dengan rapi dan pengelasan
tidak mengganggu akses jalan

PGKB.K3/MR-FM/15.01

Berlaku Mulai : 01 Februari 2019

 JSA No.
Sheet Page 2 of 4
Tanggal

− Pastikan kabel tidak tergenang air dan

lebih baik digantung pada tempat yang
aman
− Welding cap, welding handglove, safety Saat proses
5 Pelaksanaan welding Terkena percikan las Welder
shoes dan appron pengelasan
Saat proses
Terjadi kebakaran − Sediakan APAR dan fire blanket Welder, Grinder
pengelasan
− Penggunaan APD yang sesuai
Saat proses
Terkena arus listrik (handglove) Welder, Grinder
pengelasan
− Pastikan grounding terpasang
− Kacamata dan face shield saat Saat proses
Mata kemasukan gram Welder, Grinder
menggerinda/dobel APD pengelasan
Tersentuh logam panas las
peledakan, terkena uap logam − welding handglove, welding cap, face Saat proses
Welder, Grinder
& radiasi sinar ultra violet, shield, Appron pengelasan
terpercik bunga api
− Penggunaan APD yang sesuai (handglove,
Mata terkena debu Saat proses
6 Cleaning kacamata safety, safety shoes dan Grinder
Terkena potongan kawat las pengelasan
masker )
− Semua peralatan dan pekerjaan malam
telah dipersiapkan ( Genset, lampu
penerangan 500 – 1000 watt )
Area gelap
− Melakukan pemeriksaan peralatan
Tersengat arus listrik
pekerjaan malam. Mandor, Safety, Saat proses
8 Pekerjaan malam hari Tersandung
− Bersihkan area tempat lampu dari welder & Grinder pengelasan
Terpeleset
genangan air.
Terbentur
− Gunakan APD sesuai pekerjaan yang
sedang dilakukan ( Helem safety, sepatu
safety, sarung tangan ).
Kehujanan − Menghentikan semua aktifitas pekerjaan
Mandor, Safety, Saat proses
9 Terpeleset dan menunggu sampai hujan/angin
welder & Grinder pengelasan
Kondisi cuaca hujan dan angin Terkena Petir tersebut reda
PGKB.K3/MR-FM/15.01

Berlaku Mulai : 01 Februari 2019

 JSA No.
Sheet Page 3 of 4
Tanggal

− Menghentikan semua aktifitas pekerjaan

dan menunggu sampai hujan/angin
tersebut reda
− Selalu membawa atau mempersiapkan
jas hujan apabila di perkirakan sudah
musim hujan
− Gunakan APD yang sesuai
− Peralatan yang sudah tidak digunakan
agar dikembalikan ke tempat
penyimpanan alat dan dirapikan kembali.
− Material disusun rapi dan di barricade
Tersandung apabila masih di gunakan.
Setelah
Terpeleset − Material yang sudah tidak di gunakan di
10 House keeping area Pekerja proses
Terjepit kumpulkan di tempat sampah untuk di
pengelasan
Tergores buang ke TPA.
− Limbah yang mengandung B3 diserahkan
penampungan B3 Stock Yard.
− Pastikan selama berada di area kerja,
APD selalu wajib untuk di gunakan.

Jenis Ijin Kerja Yang Dibutuhkan Tambahan Persyaratan Alat Pelindung Diri Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Type of Permit Required Hazards Identified Special Tools or Equipment Required
EXCAVATION Yes No Helmet Tag line
HOT WORK Yes No Sepatu safety Safety cone / barricade tape
CONFINED SPACE Yes No welding handglove,
MANLIFT/MANCAGE Yes No welding cap
Lainnya, Yes No face shield dan Appron

PGKB.K3/MR-FM/15.01

Berlaku Mulai : 01 Februari 2019

 JSA No.
Sheet Page 4 of 4
Tanggal

Proses Pengkajian Ulang Analisa Keselamatan Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini turut serta
Yes No
dalam merumuskan Analisa Keselamatan Pekerjaan?
Apakah karyawan yang terlibat, telah mendiskusikan Analisa Yes No
Keselamatan Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan?
Apakah Analisa Keselamatan Pekerjaan dijadikan sebagai acuan Yes No
atau pedoman selama pekerjaan berlangsung?
Apakah urutan langkah-langkah pelaksanaan pekerjaan dalam
Yes No
Analisa Keselamatan Pekerjaan dipatuhi?
Dapatkan anda memberikan saran perbaikan untuk Analisa
Yes No
Keselamatan Pekerjaan ini (jelaskan secara rinci)?

Lengkapi laporan setiap insiden secara detail, jika ada? Yes No

Lain-lain, (sebutkan) Yes No

Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By): Tanda Tangan (Signature): Tanggal (Date):

Ringkasan Insiden (Incident Summary)

PGKB.K3/MR-FM/15.01

Berlaku Mulai : 01 Februari 2019