LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

REALISASI PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2O2L
BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

SUB BIDANG KESEHATAN

KEGIATAN PENYELENGGARAAN POSYANDU

SUMBER DANA : DDS

PEMERINTAH DESA JATI MULYA

KECAMATAN SEPATAN TIMUR
I(ABUPATEN TANGERANG
 SPP
DEFINITIF
PEI$ERINTAH DESA JAN ilULYA
KABUPATEN TANGEMNG
BUKTI PENCAIRAT{ SPP

Norna Buhi 0 1 2 1 /CAS H ,30. 2003t2021 Pembayaran: Tunai

Tanggd 06 Oktober Z)21 Jenis SPP : LS

IlrFaSryrrrr:
SFPNolr'E da!Tanggi, : Ot?tlSPPl30.2W3A@1taltgg{82o#.r5rr?@1.
Uraien : Pentayaran Kegidan Parydenggaraan Pmyandu

Bilang : 30-zxxr.02 BIDANG pEuAt(siN{/ry\t{ pEUBANGUNAN DESA

Sub Bitrrg : 3(L20(l3l-CL(n- SrE tldarg t(Gsd|Ar
Kegidan : 30.2003.02.02.02. Penydvrggaraan Pmyandu (Mkn Tambahan, Kb Bumil, Lamsia, lnsentif)

Rincian Penggunaan Dana :

No Kodc Rek Nann Rdtenhg Nilai

t 5_27_(}r- gdil*rB,la Blg|Ail utf EherdEr kEltdh klddin ,t.5(nmo,00

Jurtah 4500.m0,00

Jtrrl* Pentayarer Rp. ,[.flXr-m0.m

PEEilPfr Rp- q[(m,m

Junlah Dibayakan Rp. 4.it10.000,00

Terbihng Enpat Jula Uma Ralus Rft,u Ruliah

Jdilt{y+ G(htr2fi?l
HaksSge Kcgaatan, RUSAT{ KEUANGAN

(EflOr2(Ut 14.34.st
 PEMERINTAH DESA JATI MULYA

SURAT PERiIINTAAI{ PETBAYARAN

TA}IUN AAIGGARAIII2O2l

NOltl OR : 01 21 rSPPr3ll.2lO3l2O21

SURAT PENGAT{TAR

l(cpdaYth.
PJ. KEPAI.A OESA JATI MULYA

Di tcmpat

Dengan menpertntikan Perdrran Desa Nonror 6 Tanggd 29 Sef,ernbr Tn1 }arni mangajukan pennintaan
pembayaran sebagai berikut :

a. Bidang BIDANG PELMSAIVMN PEMBANGUNAN DESA

b. Sub Bidang Sub Edang Kesefiatan

c. Kegiatan Peqplenggaraan Posy'amdtr (ttcr Tambahan, Kls &nnil, Lamsia, lnsentif)

d. Tahun furggaran 2021

e. l(ryrluan Panbayaran Kqf atan Penydenggaraan Posyandr

f. Jumlah Diminta Rp. 4.500.000,00

( Empat Jda Lima Ratus Rbu Rupbh)

Jati Mulya, 02 Oktober 2021

Pelaksana Kegiatan,

BIN EMAD

u2l10txn1 1336-04 Hdilran 1

 PEMERINTAH DESA JAT! MULYA

6U RAT P ERttII NTAAN PEIIBAYAMN

TAHUN ANGCARAN 2O2I

1. BHane BIDANG PELAK8AIiIAAN PEMBANOUMN DESA Irlomot : 0121/SPPI!0,fr31?J.21

2. Sub Bld.ng Sub Bldeng l(loheten
t.l(.glrhn Pc'nycbnggrun Poryendu (Mkn Tembehan, Kh Eumll, Lrmrla, lnrcnllf|
4.Waktu Prlrkrrnsr '12 Bulan

P{u Pencalrrn r.d Permlntsen Jumleh Srmpal

ilo. Kod. Anggrran Yang Lrlu Sckrtrng trtlnl tlu Dana
Uralsr
(Rpl (RFI (Rpl (Rp I (Rp)
1 2 3 4 5 t 7 E

1 5,21,01, Brhnja Ald Tulb Kantor drn Bcnda Pa 3.731.000,00 3.731.000.00 0,00 3,73'r.000,00 000

2 5,2,1,99. Brhnjr Buarg Pcrlenglcprn Leinnya 29.750.000,00 2s.750,000,00 0(x, 29,750.000,00 0,00

3 5.2,2.10. BrhnJe Jra Honorarium / lrncntif Kdar Pay.ndu 67.200.000,00 50.400,000.00 0.00 60.400.000.00 16.600.m0.00

4 5.27,01, Bohn! Behan Pcrlcrgkrprn untuk Dbcrahkrn kcpda Mayarak* 37.500.000,00 24.750.000.00 4,500,000,00 29,250,000,00 E.250.000,00

Jumleh 13E.tE1.000,m 10E,6:11.000,00 4.t00.0@,oo 1lt.lil.o@,oo 26.050.000,00

Jatl Mutya, 02 ol(obcr 202'l

Tchh dlbryar lun* Tdah dllakukrn wrllikai

JATI MULYA KEPAI-A IAUSAN KEUANGAN SEKRETARIS DESA JATI MULYA

.l
SUKARJA. D. BIN EMAO

-H-

02t10t2921'13.36.15 Halaman 1
 Nomor : 0121/SPP/30.2OO312021

PERITYATAAiI TAilGGU]IG JAWAB BEI-AiIJA

PEIEIUNTA}I TEISA JArl ITIYA
TA}IUN AI\IGGAII,IAN 2021

1.Bidang : BIDANG PEI-AK&\llMl\ PEUMNGUNAN DESA

2 Sub tlidang : Sub ttidang Ke-sefiatan
f rcgiffil : Penydenggaraan Posyandr (ltar Tambahan, Xh &rnil, Lanrsia, lnsenlif)

Rekening Jumlah
No. Penerima Uraian
Penerima (Rp)
1 PD. WR. SEMBAKO Penrbayaran Bdania llakztan 4.5{n-flr0.00
JAN IULYA Tantdran mttkB{ta (&far O|dder
0033'2/Ifl1/TR0 .2$t3t2t21 zWl W Ke$dtnr Peqflanggeraan

Total 4.500.000,00

Bul(LfruHi pengduaran atau bdania terschrt diatas sebagaimana tcrhmlir, untuk kdcngkapan adrninistrasi
dan pemcdlsaan sGsuai dengan perdrran perurdang<ndangan yzrg bcdaku-

Demikien surat pcmyataan ini dibuat dengan sebenamya.

Jati Mulya, 02 Oktober 2021

rDflItiIDl 13fi.25 Halaman'l

 z
o
I-
I

o
I

o
I

U
0
),

Kas Nomor : .*??,*., /t0yrB0.20o3f2o21

No Tan0gal : .Q*.,,e.HS*9f*,.,.,.,.,.N21
Telah terima dari

UanS oejumlah
e.')
vtrvuN
untuk pembayaran t"\"'J: Y",:::':I::?::::::':::
te'rrlLo^
Pa,,\a Pc^3a\o"\3oca^4 ?ogi"nd.
^-r.r'
Pelaksana l(egiahn

Telah dlptiksa JatiMulya, .O6. 90c(olcl,. ,202t

Sdoehds Dosa Lunas dlbayar,

ap.

C Po. wP- s
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. CETAKAN KODE
DI REKTORAT J EN DERAL PNAT( B!LLING

NPWP 00.080.554.9-418.000

NAMA DESA JATI MULYA KECAMATAN SEPA

AI-./N[OAT KANTOR DESA JATI MULYA KECAMATAN SEPATAN TIMUR KAB

NOP

JENIS PA.JAK 411124

JENIS SETOMN 100

]IIASA PNAK 1Gl0

TAHUN PAJAK 2021

NOMOR KETETAPAN

JUMI.ATISETOR Rp.90.Ofi)

TERBII.ANG Sert*ifi R.fIh Rbu Rupiah

URAIAN PPh 23 Pembayaran Belanja Makanan Tambahan untuk Balitia (Bulan

Oktober 2021

NPTIIP PENYETOR 00.080.s54.9418.(m

NAMA PENYETOR DESA JATI MULYA KECAMATAN SEP

GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MEI.AKUKAN PEMBAYARAN.

ID BILLING : O2510279 17OB (X)5

MASAAKTIF : 01/1112021 O2:31:43

Catatan: Apatt'b ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau rnasa berlakunya berakhir, Kode Billing
lawab isian Kode Billins ada pada wajib Pajak yans namanya
*fg*ij:l}|JTsuns
I
t' I

'-, rT P(E II|IISIA (Fftffi) 325C76729

*mtor tQc. Sepakr 11140
TTTM IFRITh
Setra Paiak (l?t{ BiUinq)

t 07-lt.r^ilil 09:tE:8
Tnnqal
- lb.toEi : 135&10/20212tr5ffi tutqas *lL47Zffi
=

Tnrqgd BJct =
07-LC-?0ZI t{IP :93)5ffi0314
lGde Cabtq tus : 01S00 HtH{ : lE49FtEffiffitJDV
StSl : 3il0$4
fl*tu Trmsaksi : 07-l}202l 09:tE:30
- BiUinq = U757oil9Lffif5
ltude
t+F : 00ffi531111il00
llaia ll+iib Fajdr: IESA ,mn il.LYA IGBtrhTAN SEU
Alamt : lGl{Itf, IESA JATI I{IYA l@St$l SmTlfl IIH-R Kffi
*ln : 411124
Jenis Setra : 100
lhsa Paj*. : 10102021
t5 g( : 00fiX)00fiX)00000
ff:
*-f"n Setorrr : Rp. 90.000 llata thm : ffi
KANTORPOS
Terbilun : (susr prrrfr rihr rupiah)
S!,rrit ,i r lL L( ltLrrrr bcrl,rklr
 BERITA ACARA 8TRAII TERIUA
BAEAI5 PERI,TTGITAPAT I'TTI'tr DIBERIIIAT IIEPADA UAS'TARAXAT
Nomor : Ol7 IBA-STts/POSYANDU l2o2l

Pada hari ini Jum'at tanggal Satu butran Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Kantor Desa Jati Mulya, telah dilaksanakan Serah Terima Bahan
psflsngkapen untuk diserahkan kepada Masyarakat pada Kegiatan Penyelenggaraan
Posyandu Tahun Anggaran 2O2L antara :

I. Narna : WAIIAII
Jabatan : KaderPosyandu
Alamat : Desa Jati Mulya
Selanjutnya discbut PIEAB PERDAXA

: SIIKAR.IA, D. BIII EUAI)

: Pelaksana Kegiatan
: Desa Jati Mulya
Selanjutnya disebut PIEAE rcDIrA
1. PIHAK PERTAIvIA selaku Perwakilan dari Kader Posyandu Desa Jati Mulya
menyatakan bahwa, telah menerima Bahan Perlengkapan dalarn keadaan baik dari
PII{AK KEDUA dengan Rincian sebagsi berikut :

Ifo Ifaaa Baraag Jumlah Satuan Keterangan

I Susu Ultra Coklat 2OO ml 750 Kotak Untuk 7 Posyandu

2. PIHAK KEDUA tcrah Memberikan Bahan Perhngkapan kepada PITIAK PERTAI\{A

flalqrn keadaan baik, untuk Program Makanan Tambahan (PMT) Balita Bulan Oktober
2O2l pada Kegiatan Penyelenggariaan Posyandu, sesuai dengan Rincian Rencana
Anggaran Biaya (RAB) pada Anggaran Pendapa.tan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
202r.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar diketahui serta
dipergunakan oleh semua pihak yang terkait sebagaimana mestinya.

AUTAR.'A. I'. BIIT EUAD

 PENYELE."::fffi'J;$iftr'i#IJATTMULYA
KECAMATAN SEPATAN TIMUR I(ABUPATEN TANGERANG
TAHUN ANGGARAN 2O2L
 PENYELE."::fffi'J;$iftr'i#IJATTMULYA
KECAMATAN SEPATAN TIMUR I(ABUPATEN TANGERANG
TAHUN ANGGARAN 2O2L
 DOKUMENTASI KEGIATAN PENYELENGGARAAN POSYANDU
DESA JATI MULYA KECAMATAN SEPATAN TIMUR I(ABUPATEN TANGERANG
TAHUN ANGGARAN 2O2L
 DOKUMENTASI KEGIATAN PENYELENGGARAAN POSYANDU
DESA JATI MULYA KECAMATAN SEPATAN TIMUR I(ABUPATEN TANGERANG
TAHUN ANGGARAN 2O2L
 KABTIPATEIT TAilGERANG

KTPITTUSAT trTPALA DESA JATITI'LYA

IIO : 141.UKep. il -DS.JTil/2CnO

TEITTAIIG
PETBEXTI'TAf, DAIT PETGAIIGKATAIT
PENGI'RUS DAN KADER POSf,ANDII DESA JATIUT'LYA
KECAilATAIT SEPATAIY TIUI'R

TEPAI.A I'ESA JATITI'LYA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangl<a meningkatkan cakupan Pelayanan

Kesehatan warga Desa khususnya bagi Ibu dan Anak Balita di
Desa Jatimulya Kecamatan Sepatan timur perlu diangkat
Pengurus dan Kader Posyandu SeDesa Jatimulya.
b. Batrwa berdasarkan pertimUansan tersebut di atas, maka
Pengangkatan Pengurus dan Kader Posyandu di Desa
Jatimulya dipandang perlu untuk ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa agar berhasil dan berdaya guna.
Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 23 Tatrun 2OOO tentang Pembentukan
Provinsi Banten G-embaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a010);
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi
Daerah (I.embaran Negara Tahun 1999 Nomor 6O tambahanh
3. Peraturan Daerah I(abupaten Tangerang Nomor 7 Tahun 2000
tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Tangerang Nomor 7);
+. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2Ol4 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 7
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
Sae5);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2OL4 tentang Pemerintalran
Daerah fiemba_ran Negara Republik Indonesia Tatrun 2ol4
Nomor 244, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2OI4
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (kmbaran Negara
Republik Indonesia Tatrun 2OL+ Nomor 246, Tambahan
Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

6. Peraturart Pemerintah
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2Ol4 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2Ol4
tentang Desa sebagaimana diubah yang terakhir Peraturan
Pemerintalr Nomor 47 Tahum 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2OL4 Tentang
Per:raturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2Ol4
Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor L57, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 57171;
7. Perahrran Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 Tahun 2Ol4
tentang Desa fl.embaran Daerah Kabupaten Tangerang Tahun
2Ol+ Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah IGbupaten
Tangerang Nomor 091a);

UEUUTUSKA lr
Menetapkan
Pertama Mengangkat sebagai Pengurus dan Kader Posyandu di Desa
Jatimulya sebagaimana yang 1644-netnenyd tercantum flalam
kolom a @mpat) pada lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua fuar Pengurus dan I(ader Posyandu yang dimaksud segera
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya dalam membantu
tugas Kepala Desa.
Ketiga Keputusan ini mulai berlaku sejak t"rtdgd ditetapkan dan nkan
diadakan perubahan jika dikemudian hari ada kekeliruan.

Ditetapkan di : Jatimulya

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Sepatan timur
2. Kepla Puskesmas Kedaung Barat
3. Ketua Tim Penggerak PKK Desa Jatimulya
4. Ketua BPD Jatimulya
5. Arsip.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Jatimulya
Nomor : l4l.L/Kep. l( -Ds.Jtm/2O2O
Tanggal : 10 Januari20z0
Tentang : Pengangkatan Pengurus dan Kader Posyandu
di Desa Jatimulya Kecarnatan Sepatan Timur
Kabupaten Tangerang.

Nama-nama Pengurus dan Kader Posyandu di Desa Jatimulya yang diangkat.

DIAITGEAT
ilo. IVAilA ALAilAT ITAUA YAIYG DIAITGKAT SEBAGAI xgr.
POSYAITDU PlOSYAITDU
JABATAIT
I 2 3 4 c 6
Ketua
Kp. Utan Sekretaris
1. PEPAYA IA Jati RT. Bendahara
oo2 I oor
Anggota
UARSAITI BIITTI II. JAtrTG Ketua
Kp. Tanah ATITAE Sehetaris
2. PTPAYA IB Merah RT. ITENI TRIYAIYA BIITTI
Bendahara
004/001 NEKAU
TYI'L YATAII Anggota
FITRI UT'L/UTDARI Ketua
Kp- Utan
ST'EA'rI BIITTI USUP Sekretaris
3. PEPAYA IC Jati RT. STIUIYATI Bendahara
003/0o1
NAPSIAII BINTI PIAN Anggota
IROS Ketua
Kp. Buaran RODIYAE BIIEI ECIIIG Sekretaris
4. PEPAYA II RT.
IPAT BIITTI TITIITG Bendahara
oos/002
UT'RII Anggota
ROTTTIAF Ketua
Kp. Buaran
BAEIYAE Seketaris
5. PEPAYA IU RT.
ROITI Bendahara
006/ oo2
T'NGUT BIITTI DI'LANI Anggota
BADRTYAE BIITTI TOLIB Ketua
Kp. Tempe WAITAE Sekretaris
6. PEPAYA W RT. (x)t Bendahara
oos/oo4
ASUAE BIITTI ACANG Anggota
RAITA SI'RTAITA Ketua
Kp. Minyak SAITI Sekretaris
7. PEPAYA V RT.
ETI'il BII|TI IIIN Bendahara
oo1/oo3
RASIH BIITTI RAWTT Anggota