FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menerapkan Pemenuhan Peraturan dan
M.71KKK03.001.2 Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja SKKNI
(K3) dalam Pekerjaan pada Ketinggian
2. Membuat Analisis Keselamatan Kerja (Job
M.71KKK03.002.2 safety analysis) dalam Pekerjaan pada SKKNI
Ketinggian
3. Menentukan Angkur yang Sesuai dalam
M.71KKK03.003.2 SKKNI
Pekerjaan pada Ketinggian
4. Merancang Tindakan Penyelamatan Korban
M.71KKK03.004.2 SKKNI
pada Jalur Angkur Tingkat Lanjut
5. Menerapkan Sistem Keselamatan pada Lantai SKKNI
M.71KKK03.005.2
Kerja Tetap dan Lantai Kerja Sementara
6. Merancang Sistem Izin Kerja Aman dalam SKKNI
M.71KKK03.006.2
pekerjaan pada ketinggian
7. Menerapkan Sistem Zonasi Wilayah Kerja SKKNI
M.71KKK03.007.2
dalam Pekerjaan pada Ketinggian
8. Merancang Sistem Kesiapsiagaan dan SKKNI
M.71KKK03.008.2 Tanggap Darurat dalam Pekerjaan pada
Ketinggian
9. Menerapkan Teknik Bekerja Aman pada SKKNI
M.71KKK03.009.2
Struktur Bangunan
10 M.71KKK03.010.2 Menggunakan Tangga Portabel SKKNI

11. Melakukan Pergerakan Horizontal dan SKKNI

M.71KKK03.011.2
Vertikal pada Struktur Bangunan
12. Membuat Simpul pada Tali dan Jalur Angkur SKKNI
M.71KKK03.012.2
Dasar
13. Menggunakan Sistem Katrol (Pulley SKKNI
M.71KKK03.013.2
Sistem) dalam Pekerjaan pada Ketinggian
14. Memasang Jalur Angkur (Anchor Line) SKKNI
M.71KKK03.014.2
untuk Sistem akses tali
15. Menerapkan Prinsip Faktor Jatuh (Fall SKKNI
M.71KKK03.015.2
Factor) dalam Pekerjaan pada Ketinggian
16. Melakukan Manuver Pergerakan pada Jalur SKKNI
M.71KKK03.016.2
Angkur
17. Melakukan Pergerakan pada Struktur SKKNI
M.71KKK03.017.2
Dengan Posisi Tergantung
18. SKKNI
Menentukan Perangkat Pelindung Jatuh yang
M.71KKK03.018.2
Sesuai dalam Pekerjaan pada Ketinggian

1
 19. Menggunakan Perangkat Pencegah Jatuh SKKNI
M.71KKK03.019.2 Perorangan dalam Pekerjaan pada
Ketinggian dengan Benar
20. Mengunakan Perangkat Penahan Jatuh SKKNI
M.71KKK03.020.2 Perorangan dalam Pekerjaan pada
Ketinggian
21. Mengelola Perangkat Pelindung Jatuh dalam SKKNI
M.71KKK03.021.2
Pekerjaan pada Ketinggian
22. Menyelamatkan Diri Sendiri dalam Keadaan SKKNI
M.71KKK03.022.2
Darurat pada Bangunan
23. Menyelamatkan Korban pada Struktur SKKNI
M.71KKK03.023.2
Bangunan
24. Menyelamatkan Korban di Jalur Angkur pada SKKNI
M.71KKK03.024.2
Posisi Turun
25. Menyelamatkan Korban di Jalur Angkur pada SKKNI
M.71KKK03.025.2
Posisi Naik
26. Menyelamatkan Korban dengan Melewati SKKNI
M.71KKK03.026.2
Angkur Ulang Kecil (Small Re-Anchor)
27. Menyelamatkan Korban Melewati Deviasi SKKNI
M.71KKK03.027.2
Jalur Angkur
28. Menyelamatkan Korban dengan Berpindah SKKNI
M.71KKK03.028.2 Antar Jalur Angkur (Rope-To-Rope
Transfer)
29. Menyelamatkan Korban dengan SKKNI
M.71KKK03.029.2 Menggunakan Teknik Mengangkat Silang
(Cross Hauling)
30. Menyelamatkan korban yang melakukan SKKNI
M.71KKK03.030.2
pergerakan pada struktur dengan tergantung
31. Menyelamatkan Korban Yang Tergantung di SKKNI
M.71KKK03.031.2 Lanyard Penahan Jatuh Pada Struktur
Bangunan
32. Menyelamatkan Korban Melewati Simpul SKKNI
M.71KKK03.032.2
pada Jalur Angkur
33. Menyelamatkan Korban Melewati Angkur SKKNI
M.71KKK03.033.2
Ulang Besar (Wide Re-Anchor)
34. Menyelamatkan Korban dengan Berpindah SKKNI
M.71KKK03.034.2
Jalur Angkur di Bagian Tengah

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐

2
 3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal