PERATURAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

NOMOR 19 TAHUN 2002

TENTANG

KETENTUAN KHUSUS DAN PENETAPAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B NON PENDIDIKAN
KABUPATEN TASIKMALAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TASIKMALAYA

Menimbang : a. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Tasikmalaya Nomor

16 Tahun 1989 tentang Ketentuan Khusus dan Penetapan Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah Tingkat II
Tasikmalaya, yang telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Daerah Tingkat II Tasikmalaya Nomor 4 Tahun 1996 sudah
tidak sesuai lagi dengan keadaan dewasa ini, sehingga dipandang perlu
adanya penyesuaian;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya sesuai dengan perkembangan
pelayanan Rumah Sakit Swadana, maka perlu ditunjang dengan sistem
pembiayaan yang memadai;
c. bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan khususnya di Rumah Sakit dipikul
secara gotong royong antara masyarakat dengan pemerintah, sehingga
diharapkan adanya subsidi silang antara pengguna jasa pelayanan, golongan
ekonomi menengah, atas dengan pengguna jasa pelayanan ekonomi lemah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf „a‟, „b‟ dan “c” diatas,
dipandang perlu untuk diatur dan ditetapkan kembali Peraturan Daerah
Kabupaten Tasikmalaya tentang Ketentuan Khusus dan Penetapan Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita
Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3495);
4. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3839);

1
5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk
Perusahaan Umum Husada Bhakti menjadi Perusahaan Perseroan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom
(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3952);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Tahun 2001 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4090);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4139);
10. Instruksi Presiden Nomor 7 Tahun 1999 tentang Akuntabilitas Kinerja
Instansi Pemerintah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 157/MENKES/SK/III/1999
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159b/MENKES/PER/II/1988 tentang Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 51/MENKES/SK/II/1979
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit - Rumah Sakit Umum
Pemerintah;
13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 1013/MENKES/SKB/XII/2001
43 Tahun 2001
tentang Tarip Tata Laksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan
Rumah Sakit Umum Daerah bagi peserta PT. (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya;
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 92 Tahun 1993 tentang Penata
usahaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan Unit Swadana Daerah;
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 112/MENKES/SK/XI/1994 tentang
Kartu Sehat;
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997
tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1176/MENKES/SK/1999 tentang
Obat Wajib Apotik No.3;
18. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
HK.00.06.1.3.4812 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pola Tarip Rumah
Sakit Pemerintah;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Tasikmalaya Nomor 8
Tahun 1992 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah
Tingkat II Tasikmalaya menjadi Unit Swadana Daerah;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Tasikmalaya Nomor 15
Tahun 1994 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum

2
 Daerah Kelas B Non Pendidikan Kabupaten Daerah Tingkat II
Tasikmalaya;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 07 Tahun 2000
tentang Tata Cara dan Teknik Penyusunan Rancangan Peraturan Daerah
Kabupaten Tasikmalaya
22. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 4 Tahun 2002 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil.

Dengan Persetujuan

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN TASIKMALAYA

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA TENTANG

KETENTUAN KHUSUS DAN PENETAPAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B NON
PENDIDIKAN KABUPATEN TASIKMALAYA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

a. Daerah adalah Daerah Kabupaten Tasikmalaya;

b. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah beserta perangkat Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
c. Bupati adalah Bupati Tasikmalaya;
d. RSU adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Non Pendidikan Kabupaten Tasikmalaya;
e. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Non Pendidikan Kabupaten
Tasikmalaya;
f. Dokter adalah Dokter yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Non Pendidikan
Kabupaten Tasikmalaya;
g. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;
h. Karcis harian adalah tanda pembayaran berobat rawat jalan untuk sekali kunjungan;
i. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat;
j. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur;

3
k. Rujukan swasta adalah pasien yang dikirim oleh dokter praktik swasta atau Rumah Sakit Swasta ke
RSU untuk mendapatkan pelayanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap;
l. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di RSU adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lain dan
menempati tempat tidur kurang dari satu hari;
m. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik;
n. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
pembiusan lokal atau tanpa pembiusan;
o. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan;
p. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan terapi;
q. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit
Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya;
r. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan
pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan
kesehatan gigi dan mulut pada pasien di RSU;
s. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di RSU yang secara tidak
langsung berkaitan dengan pelayanan medik;
t. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi,
gizi, konsultasi lainnya;
u. Pelayanan Medica Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum;
v. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi
bedah mayat yang dilakukan oleh RSU untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan proses peradilan;
w. Tarip adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSU, yang
dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya;
x. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan lainnya;
y. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSU atas pemakaian sarana, fasilitas RSU yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi;
z. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan di RSU;
aa. Bahan dan Alat adalah bahan, alat-alat, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi;
bb. Penjamin adalah orang atau Badan Hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di RSU;
cc. Dana Swadana adalah penerimaan fungsional yang diterima oleh Rumah Sakit Unit
Swadana/Rumah Sakit pengguna PNBP (Penerimaan Negara Bukan Pajak) yang bersangkutan dari
kegiatan pemberian pelayanan;
dd. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas
pelayanan baik berupa barang, dan atau jasa yang diberikan oleh RSU dalam menjalankan
fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi Pemerintah lainnya;
ee. Peserta Asuransi Kesehatan Indonesia, selanjutnya disebut Peserta Askes adalah Pegawai Negeri
Sipil, Pensiunan, Veteran dan pegawai swasta beserta anggota keluarganya yang membayar iuran
untuk jaminan pemeliharaan kesehatan yang diselenggarakan oleh PT. (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia;
ff. Veteran adalah mereka yang mempunyai Tanda Anggota Veteran Republik Indonesia beserta
keluarganya yang tercantum dalam Tanda Pengenal yang sah;

4
gg. Perintis Kemerdekaan adalah mereka yang termasuk dalam Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun
1960 dan mempunyai Tanda Pengenal yang sah beserta keluarganya;
hh. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
ii. Penyidik adalah penyidik sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981
yaitu Penyidik Polisi Republik Indonesia dan atau Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang diberi
wewenang khusus oleh undang-undang untuk melakukan penyidikan;
jj. Penyidik Pegawai Negeri Sipil adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil yang diberi wewenang khusus
untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah yang memuat ketentuan
pidana.

BAB II

TATA TERTIB PERAWATAN

Pasal 2

(1). Setiap orang sakit dapat dirawat di RSU atas pertimbangan Dokter dengan mengingat keadaan
tempat yang tersedia;
(2). Orang sakit yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini yaitu yang telah mendapat penetapan untuk
dirawat, selanjutnya disebut Pasien;
(3). Sebelum perawatan dilaksanakan, pihak pasien atau keluarganya/walinya harus memperlihatkan
surat-surat bukti diri;
(4). Setiap keluarga pasien yang dirawat, maka keluarga dan atau familinya harus mentaati segala
ketentuan/peraturan yang berlaku di RSU;
(5). a. Bagi para peserta Askes harus memperlihatkan Kartu Tanda Pengenal;
b. Bagi anggota TNI/POLRI harus membawa Surat dari Komandan yang bersangkutan;
c. Bagi pasien pindahan, baik dari Rumah Sakit Umum lain ataupun dari Puskesmas harus
membawa Surat Keterangan dari Direktur Rumah Sakit/Kepala Puskesmas yang
bersangkutan;
(6) a. Apabila pasien meninggal dunia biaya perawatan ditagihkan kepada keluarga pasien yang
menanggungnya;
b. Apabila pasien meninggalkan RSU tanpa memberikan/tanpa seizin Direktur, biaya perawatan
ditagihkan kepada keluarga pasien yang menanggungnya.

Pasal 3

(1) Selama pasien berada dalam perawatan, harus memakai pakaian seragam yang disediakan kecuali
dengan seizin Direktur dapat memakai pakaian sendiri atau apabila RSU belum dapat menyediakan
pakaian seragam;
(2) Apabila pakaian sendiri tersebut pada ayat (1) pasal ini hilang, maka Direktur tidak bertanggung
jawab, kecuali apabila pakaian sendiri tersebut termasuk barang-barang lainnya didaftarkan terlebih
dahulu.

Pasal 4

(1) Selama dalam perawatan, pasien dilarang membawa barang-barang berharga, perkakas atau benda
tajam, senjata api dan lain-lain barang yang dianggap berbahaya;
(2) Barang/Surat masuk untuk pasien yang dirawat harus disampaikan melalui Direktur atau petugas
yang ditunjuk;

5
(3) Berdasarkan pertimbangan Direktur, barang/Surat-surat masuk sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) pasal ini dapat disimpan untuk sementara.

Pasal 5

Untuk mengetahui keadaan penyakit pasien yang berhubungan dengan rahasia jabatan selama dalam
perawatan, diajukan melalui permohonan tertulis diatas kertas bermaterai kepada Direktur dengan
disertai alasan yang berhubungan dengan permohonan tersebut.

Pasal 6

(1) Apabila pasien yang dirawat meninggal dunia, Direktur segera memberitahukan kepada keluarga
atau familinya;
(2) Jika pasien yang meninggal dunia itu tidak dikenal alamatnya/tidak ada atau tidak dikenal familinya
maka penguburannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten;
(3) Bagi pasien yang meninggal dunia dengan keadaan tidak mampu dan keluarganya/familinya juga
tidak mampu atau keluarga/familinya tidak ada, maka mayat/jenazah itu diserahkan kepada Kepala
Desa/Kepala Kelurahan dimana pasien itu berasal atau ditentukan kemudian oleh Direktur atas
petunjuk Bupati;
(4) Bagi pasien yang meninggal dunia berstatus tahanan/hukuman, maka beban biaya penguburan dan
perawatan ditanggung oleh Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia.

Pasal 7

Makanan yang diberikan selama dalam perawatan kepada setiap pasien harus sesuai dengan standar
menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berlaku untuk semua/seluruh kelas perawatan.

Pasal 8

(1) Setiap pasien yang dirawat di RSU tidak diperbolehkan untuk ditunggu kecuali dengan seizin
Dokter;
(2) Setiap orang yang akan berkunjung kepada pasien yang dirawat, terlebih dahulu harus meminta izin
kepada petugas dan tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk pasien kecuali
dengan seizin Dokter;
(3) Jadwal waktu berkunjung kepada pasien di RSU ditetapkan oleh Direktur.

Pasal 9

(1) Biaya perawatan dapat dibayar sekaligus pada waktu pasien telah sembuh dan diperbolehkan
pulang, kecuali biaya obat-obatan dibayar langsung setiap pengambilan obat;
(2) Bagi perawatan yang melebihi waktu lima hari perawatan, maka pembayaran biaya perawatan
dapat diangsur setiap lima hari sekali;
(3) Bagi pasien yang meninggal dunia, maka RSU melalui Bagian Keuangan membuat perhitungan
biaya pembayaran dan apabila terdapat kelebihan yang telah dibayarkan akan dikembalikan kepada
si pembayar;
(4) Bagi pasien yang ternyata melakukan kealpaan pembayaran biaya perawatan, masih tetap
bertanggung jawab atas segala utang perawatan dan dapat dituntut berdasarkan ketentuan yang
berlaku.

6
 Pasal 10

(1) Pasien yang diberi pembebasan dan atau keringanan pembayaran biaya perawatan adalah :
a. Pasien yang benar-benar tidak mampu yang dinyatakan dengan membawa Surat Keterangan
dari Kepala Desa/Kepala Kelurahan disahkan Camat yang bersangkutan ketika pasien masuk
RSU yaitu dalam jangka waktu satu kali dua puluh empat jam;
b. Pasien yang berasal dari Rumah Yatim Piatu, Badan Amal Swasta dan Lembaga-lembaga
Sosial lainnya, dengan membawa Surat Keterangan dari Pimpinan Badan/Lembaga Sosial yang
bersangkutan;
c. Cacat Veteran dan Perintis Kemerdekaan dengan membawa Surat Keterangan/bukti yang sah
dari instansi yang berwenang;
d. Malapetaka umum;
(2) Pasien kurang mampu yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Kepala Desa/Kepala Kelurahan
dan disahkan oleh Camat yang bersangkutan atas pertimbangan Direktur RSU dapat diberikan
keringanan pembayaran biaya perawatan.

BAB III

KELOMPOK DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 11

(1) Kelompok pelayanan terdiri dari :

a. Rawat Jalan;
b. Rawat Darurat;
c. Rawat Inap;
(2) Jenis-jenis pelayanan
a. Pelayanan Medik meliputi :
- Pelayanan Tindakan Medis Operatif
- Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif
b. Pelayanan Penunjang Medis meliputi :
- Pemeriksaan Laboratorium : Klinik. Patologi Anatomi, dan Mikrobiologi
- Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
- Pemeriksaan Diagnosis Khusus
- Pemeriksaan Farmakologi Klinik
c. Pelayanan Penunjang Non Medis
d. Pelayanan Kebidanan dan Gynaekologi meliputi :
- Persalinan Normal
- Persalinan dengan tindakan
e. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental meliputi :
- Pelayanan Fsioterapi
- Pelayanan Akupasional
- Pelayanan Terapi Wicara
- Pelayanan Ortotik/Prostetik
- Pelayanan Bimbingan Sosial Medis
- Pelayanan Psikologi

7
 f. Pelayanan Konsultasi Khusus meliputi :
- Konsultasi Psikologi
- Konsultasi Gizi
- Konsultasi Medik : diluar jam kerja dan di dalam jam kerja
g. Pelayanan Gigi dan Mulut meliputi :
- Pemeriksaan/tindakan medis gigi dan mulut
- Pemeriksaan/tindakan bedah mulut
h. Pelayanan Transfusi Darah
i. Perawatan Jenazah meliputi :
- Perawatan Jenazah
- Konservasi
- Bedah mayat dan keterangan sebab kematian/visum et repertum
- Penyimpanan Jenazah
j. Pelayanan Ambullance
k. Pelayanan Kereta Jenazah
l. Pelayanan Parkir
m. Penunggu pasien
n. Pelayanan Uji Kesehatan meliputi :
- Dasar
- General check up
o. Upacara kematian
(3) jenis pelayanan lain yang tidak atau belum termasuk di dalam kelompok-kelompok sebagaimana
ayat (2) pasal ini dapat diusulkan oleh Direktur RSU untuk ditetapkan oleh Bupati dengan tarip
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(4) Tarip RSU terdiri dari komponen biaya pelayanan :
a. Jasa Pelayanan
b. Jasa Sarana

BAB IV

KELAS PERAWATAN

Pasal 12

Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Peraturan Daerah ini dapat digolongkan
dalam beberapa kelas perawatan sebagai berikut :
a. Kelas VIP
b. Kelas Utama
c. Kelas I
d. Kelas II
e. Kelas III

8
 BAB V

DASAR PERHITUNGAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 13

(1) Besaran tarip pelayanan kesehatan ditetapkan berdasarkan perhitungan unit cost dengan
memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan Rumah Sakit sekitarnya;
(2) Besaran tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk obat-
obatan, bahan dan alat habis pakai;
(3) Besaran tarip rawat jalan dan rawat inap belum termasuk obat-obatan, penunjang medis, serta
tindakan medis;
(4) Besaran tarip gawat darurat ditetapkan 125 % dari karcis harian rawat jalan yang berlaku untuk
satu kali kunjungan;
(5) Besaran tarip pemeriksaan penunjang medis, tindakan medis, dan rehabilitasi medis untuk pasien
rawat jalan, taripnya sejenis dengan pasien rawat inap kelas III;
(6) Besaran tarip pemeriksaan penunjang medis, tindakan medis, dan rehabilitasi medis untuk pasien
rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta dan pasien dari Instalasi Gawat Darurat ditetapkan
sama dengan tarip sejenis pasien rawat inap kelas II;
(7) Besaran tarip rawat sehari (one day care) ditetapkan sama dengan tarip rawat inap kelas II;
(8) Jasa Pelayanan Medis Anestesi tindakan operatip ditetapkan sebesar 1/3 dari jasa pelayanan yang
sesuai dengan jenis tindakannya;
(9) Besaran tarip tindakan medis operatip yang sipatnya cito, ditambah 25 % dari jasa pelayanan;
(10) Biaya jasa sarana dari pelayanan penunjang medis serta besaran tarip pelayanan gigi dan mulut
ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan;
(11) Besaran tarip penunjang medis yang sipatnya cito ditambah 50 % dari jasa pelayanan;
(12) Tarip pelayanan Ambullance dan Kereta Jenazah dihitung 10 (sepuluh) kilo meter pertama, untuk
selanjutnya dihitung per kilo meter (termasuk pulang pergi), besaran tarip ini belum termasuk
bahan bakar minyak, retribusi tol, jasa Supir dan Perawat pengantar;
(13) Besaran tarip parkir untuk setiap jenis kendaraan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tasikmalaya tentang Peraturan dan Retribusi Parkir, dan hasil pungutannya
merupakan pendapatan RSU;
(14) Besaran tarip pelayanan Uji Kesehatan (General Check Up) disesuaikan dengan jenis pelayanan
rawat jalan dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan;
(15) Besaran tarip Transfusi Darah ditetapkan atas dasar “Service Cost” ditambah dengan subsidi
silang dari masing-masing kelas perawatan.

BAB VI

TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 14

Setiap orang/pasien yang mendapat pelayanan kesehatan dari RSU wajib membayar retribusi sesuai
dengan jenis pelayanan yang diterimanya dan ditetapkan sebagai berikut :

9
A. Tarif Rawat Jalan

(1) Tarip Rawat Jalan ditetapkan sebagai berikut :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah Keterangan

Jenis Pelayanan
Rp. Rp. Rp.

a) Poliklinik 5.000 5.000 10.000 Tarip Pelayanan

b) Poli Pegawai/ket sehat 3.000 3.000 6.000 belum termasuk
c) Poliklinik Khusus/Poli VIP 10.000 10.000 20.000 biaya tindakan
d) Poli Gigi 3.000 3.000 6.000 medis,
e) Konsul antar Dokter 3.000 3.000 6.000 penunjang
f) Konsultasi Gizi 2.000 2.000 4.000 medis, obat dan
g) Cuci Darah 45.000 20.000 65.000 bahan alat habis
h) Catatan Medik Rawat Jalan - 2.500 2.500 pakai.
i) Catatan Medik Rawat Inap - 5.000 5.000

(2) Tarip General Check Up, taripnya disesuaikan dengan Poliklinik yang dikunjungi dan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan;
(3) Tarip Cuci Darah untuk Peserta Askes ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi
Peserta Askes yang telah ditetapkan oleh Direktur PT. (Persero) Askes Indonesia.

B. Tarip Gawat Darurat

(1) Tarip Gawat Darurat adalah sebagai berikut :

Jasa Jasa
Jumlah
Jenis Pelayanan Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

Poliklinik IGD 7.500 5.000 12.500 Tarip Pelayanan belum

termasuk biaya tindakan
medis, penunjang medis,
obat dan bahan alat habis
pakai

(2) Tarip Rawat Sehari (one day care) sesuai dengan tarip rawat inap kelas II;
(3) Tarip Penunjang medis, tindakan medis, dan pelayanan rehabilitasi medis, taripnya sama
dengan tarip sejenis rawat inap kelas II.

10
C. Tarip Rawat Inap

(1) Tarip Rawat Inap per hari adalah sbb :

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 50.000 125.000 175.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 40.000 90.000 130.000 termasuk biaya tindakan
I 20.000 60.000 80.000 medis, penunjang medis
II 12.000 38.000 50.000 obat dan bahan alat habis
III 6.000 10.000 16.000 pakai

(2) Tarip perawatan intensive/ICU per hari adalah sbb :

Jasa
Jasa Sarana Jumlah
Asal Kelas Pelayanan Keterangan
Rp. Rp.
Rp.

VIP 80.000 120.000 200.000 - Tarip Pelayanan belum termasuk

Utama 56.000 84.000 140.000 biaya tindakan medis, penunjang
I 32.000 43.000 75.000 medis obat dan bahan alat habis
II 20.000 30.000 50.000 pakai serta tarip EKG Monitor
III 12.000 20.000 32.000 - Pasien dari luar disamakan
dengan tarip kelas II

(3) Perinatologi

a) Tarip perawatan intensive Bayi Baru Lahir/NICU per hari adalah sbb :

Jasa
Asal Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan Keterangan
Kelas Rp. Rp.
Rp.

VIP 50.000 75.000 125.000 - Tarip Pelayanan belum termasuk

Utama 40.000 60.000 100.000 biaya tindakan medis, penunjang
I 30.000 45.000 75.000 medis obat dan bahan alat habis
II 20.000 30.000 50.000 pakai
III 12.000 18.000 30.000 - Pasien dari luar disamakan
dengan tarip kelas II
- Tarip tersebut tergantung tarip
rawat inap ibunya

11
 b) Tarip Rawat Inap Bayi yang baru lahir (Perinatologi) per hari adalah sbb :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 20.000 30.000 50.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 15.000 25.000 40.000 termasuk biaya tindakan medis,
I 10.000 15.000 25.000 penunjang medis obat dan
II 8.000 12.000 20.000 bahan alat habis pakai.
III 3.500 3.500 7.000

c) Tarip Bayi sehat titipan (dari ibu yang dirawat) per hari adalah sebagai berikut :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas
Rp. Rp. Rp.

VIP 10.000 15.000 25.000

Utama 7.500 12.500 20.000
I 5.000 7.500 12.500
II 4.000 6.000 10.000
III 1.750 1.750 3.500

d) Tarip rawat sehari (one day care) taripnya disamakan dengan tarip Rawat Inap kelas II;

(4) Tarip Rawat Bersama per hari, taripnya ditambah dengan tarip jasa pelayanan dari kelas
masing-masing dan tergantung dari jumlah Dokter yang merawat;
(5) Tarip Rawat Gabung per hari adalah tarip perawatan kelas ibu ditambah jasa pelayanan
rawat inap Perinatologi;
(6) Tarip konsul antar Dokter didalam jam kerja adalah ditambah Tarip Jasa Pelayanan kelas
masing-masing;
(7) Tarip konsul Dokter, konsul antar Dokter diluar jam kerja adalah 1 ½ jasa pelayanan dari
masing-masing kelas.
Untuk konsul di luar jam kerja harus atas permintaan perawat atau atas permintaan keluarga
pasien;
(8) Tarip konsultasi gizi sbb :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas
Rp. Rp. Rp.

VIP 5.000 5.000 10.000

Utama 4.500 4.500 8.000
I 3.000 3.000 6.000
II 2.500 2.500 5.000
III 2.000 2.000 4.000

12
D. Tarip Tindakan Pelayanan Kesehatan

(1) Tarip Tindakan Medis Non Operatip adalah sebagai berikut :

a) Sederhana

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp
Rp. Rp.

VIP 12.000 8.000 20.000 Tarip Pelayanan

Utama 10.000 5.000 15.000 tindakan tersebut
I 5.000 2.500 7.500 tidak termasuk tarip
II 3.000 1.500 4.500 penunjang medis,
III 1.000 500 1.500 obat dan bahan alat
habis pakai.

b) Kecil

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 20.000 10.000 30.000 Tarip Pelayanan

Utama 12.000 8.000 20.000 tindakan tersebut
I 10.000 5.000 15.000 tidak termasuk tarip
II 5.000 2.500 7.500 penunjang medis,
III 3.500 1.500 4.500 obat dan bahan alat
habis pakai.

c) Sedang

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 40.000 20.000 60.000 Tarip Pelayanan

Utama 30.000 20.000 50.000 tindakan tersebut
I 25.000 15.000 40.000 tidak termasuk tarip
II 20.000 10.000 30.000 penunjang medis,
III 10.000 5.000 15.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

13
 d) Besar

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 80.000 40.000 120.000 Tarip Pelayanan

Utama 65.000 35.000 100.000 tindakan tersebut
I 40.000 20.000 60.000 tidak termasuk tarip
II 30.000 15.000 45.000 penunjang medis,
III 20.000 10.000 30.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

e) Canggih

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 250.000 125.000 375.000 Tarip Pelayanan

Utama 150.000 75.000 225.000 tindakan tersebut
I 100.000 50.000 150.000 tidak termasuk tarip
II 75.000 37.500 112.500 penunjang medis,
III 50.000 25.000 75.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

f) Khusus

Jasa
Jasa Pelayanan Jumlah
Kelas Sarana Keterangan
Rp. Rp.
Rp.

VIP 500.000 250.000 750.000 Tarip Pelayanan

Utama 400.000 200.000 600.000 tindakan tersebut
I 300.000 150.000 450.000 tidak termasuk tarip
II 200.000 100.000 300.000 penunjang medis,
III 100.000 50.000 150.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

(2) Tarip tindakan medis non operatif rawat jalan sama dengan tarip sejenis rawat inap kelas III;
(3) Tarip tindakan medis non operatif Gawat Darurat sama dengan tarip sejenis rawat inap kelas
II.
(4) Tarip Tindakan Medis Operasi Terencana adalah sebagai berikut :

14
a) Operasi Kecil

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 240.000 215.000 455.000 Tarip Pelayanan

Utama 240.000 180.000 420.000 tindakan tersebut
I 240.000 150.000 390.000 tidak termasuk tarip
II 160.000 125.000 285.000 penunjang medis,
III 160.000 100.000 260.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

b) Operasi Sedang

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 610.000 390.000 1.000.000 Tarip Pelayanan

Utama 610.000 325.000 935.000 tindakan tersebut
I 610.000 255.000 865.000 tidak termasuk tarip
II 395.000 225.000 620.000 penunjang medis,
III 395.000 175.000 570.000 obat dan bahan alat
habis pakai

c) Operasi Besar

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 770.000 525.000 1.295.000 Tarip Pelayanan

Utama 770.000 485.000 1.255.000 tindakan tersebut
I 770.000 450.000 1.220.000 tidak termasuk tarip
II 460.000 385.000 845.000 penunjang medis,
III 460.000 235.000 695.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

15
 d) Operasi khusus

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 1.150.000 725.000 1.875.000 Tarip Pelayanan

Utama 1.150.000 600.000 1.750.000 tindakan tersebut
I 1.150.000 500.000 1.650.000 tidak termasuk tarip
II 760.000 450.000 1.210.000 penunjang medis,
III 760.000 325.000 1.085.000 obat dan bahan alat
habis pakai.

(5) Tarip tindakan medis operasi terencana rawat jalan sama dengan tarip sejenis rawat inap kelas
III;
(6) Tarip pasien rujukan swasta sama dengan Tarip sejenis Rawat Inap Kelas II;
(7) Tarip Operasi Cito dikenakan Tarip Operasi Terencana ditambah 25 % dari Jasa
Pelayanan;
(8) Jasa pelayanan medis Anesthesi 1/3 dari jasa pelayan tindakan Operatip sesuai dengan jenis
tindakannya.

E. Tarip Penunjang Medik

(1) Tarip Laboratorium Klinik adalah sebagai berikut :

a) Sederhana

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 1.100 1.250 2.350 Tarip Pelayanan

Utama 900 1.000 1.900 belum termasuk biaya
I 800 1.000 1.800 obat dan bahan alat
II 700 1.000 1.700 habis pakai.
III 600 800 1.400

16
 b) Sedang

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 2.500 3.750 6.250 Tarip Pelayanan

Utama 2.000 3.000 5.000 belum termasuk biaya
I 1.600 2.400 4.000 obat dan bahan alat
II 1.500 2.000 3.500 habis pakai.
III 1.400 1.600 3.000

c) Canggih

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 15.000 17.000 32.000 Tarip Pelayanan

Utama 22.000 14.000 26.000 belum termasuk biaya
I 11.000 12.000 23.000 obat dan bahan alat
II 10.000 10.000 20.000 habis pakai
III 6.000 8.000 14.000

(2) Tarip Laboratorium Patologi Anatomi adalah sebagai berikut :

a) Sedang 1

Jasa Jasa
Jumlah
Kelas Pelayanan Sarana Keterangan
Rp.
Rp. Rp.

VIP 14.500 9.500 24.000 Tarip Pelayanan

Utama 13.500 8.500 22.000 belum termasuk biaya
I 12.500 7.500 20.000 obat dan bahan alat
II 11.500 4.500 16.000 habis pakai.
III 10.500 3.500 14.000

17
b) Sedang 2

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 20.000 14.500 34.500 Tarip Pelayanan

Utama 18.000 13.000 31.000 belum termasuk biaya
I 16.500 11.000 27.500 obat dan bahan alat
II 15.000 8.500 23.500 habis pakai.
III 12.500 7.500 20.000

c) Canggih 1

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 23.000 15.500 38.500 Tarip Pelayanan

Utama 20.500 13.000 33.500 belum termasuk biaya
I 18.500 11.000 29.000 obat dan bahan alat
II 17.000 9.500 26.500 habis pakai
III 15.500 8.000 23.500

d) Canggih 2

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 28.500 20.000 48.500 Tarip Pelayanan

Utama 26.500 18.500 45.000 belum termasuk biaya
I 25.500 15.500 41.000 obat dan bahan alat
II 22.500 14.000 36.500 habis pakai
III 20.000 12.500 32.500

e) Canggih 3

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 68.000 50.000 118.000 Tarip Pelayanan

Utama 60.000 40.000 100.000 belum termasuk biaya
I 50.000 30.000 80.000 obat dan bahan alat
II 45.000 25.000 70.000 habis pakai
III 40.000 20.000 60.000

18
(3) Tarip Radiologi

a) Ultrasonografi (USG)

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 12.000 30.000 42.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 10.800 27.500 38.300 termasuk biaya obat
I 10.500 25.000 35.500 dan bahan alat habis
II 9.500 22.500 32.000 pakai serta Film.
III 8.750 20.000 28.750

b) Sederhana

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 7.500 18.500 26.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 6.300 16.000 22.300 termasuk biaya obat
I 5.400 13.500 18.900 dan bahan alat habis
II 5.800 11.750 17.550 pakai serta Film.
III 3.900 9.750 13.650

c) Sedang 1

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 10.500 25.000 35.500 Tarip Pelayanan belum

Utama 9.300 23.000 32.300 termasuk biaya obat
I 8.400 21.000 29.400 dan bahan alat habis
II 7.500 18.500 26.000 pakai serta Film.
III 6.600 16.500 23.100

d) Sedang 2

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 13.500 32.500 46.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 12.000 30.000 42.000 termasuk biaya obat
I 11.000 27.500 38.500 dan bahan alat habis
II 10.200 25.250 35.450 pakai serta Film.
III 9.300 23.250 32.850

19
e) Sedang 3

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 13.500 33.750 47.250 Tarip Pelayanan belum

Utama 12.000 32.500 44.500 termasuk biaya obat
I 11.000 27.500 38.500 dan bahan alat habis
II 10.200 25.250 35.450 pakai serta Film.
III 9.300 23.000 32.300

f) Sedang 4

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 14.400 36.000 50.400 Tarip Pelayanan belum

Utama 13.500 34.000 47.500 termasuk biaya obat
I 12.700 32.000 44.700 dan bahan alat habis
II 12.000 29.750 41.750 pakai serta Film
III 11.100 27.750 38.850

g) Sedang 5

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 21.000 50.000 71.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 20.600 46.000 66.600 termasuk biaya obat
I 16.800 42.000 58.800 dan bahan alat habis
II 15.000 37.000 52.000 pakai serta Film.
III 13.200 33.000 46.200

h) Sedang 6

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 31.500 75.000 106.500 Tarip Pelayanan belum

Utama 28.500 69.000 97.500 termasuk biaya obat
I 25.500 63.000 88.500 dan bahan alat habis
II 22.500 56.500 79.000 pakai serta Film.
III 19.800 49.500 69.300

20
 i) Canggih

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 49.000 60.000 109.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 45.000 57.500 102.500 termasuk biaya obat
I 41.000 55.000 96.000 dan bahan alat habis
II 37.000 52.500 89.500 pakai serta Film
III 33.000 50.000 83.000

(4) Tarip pemeriksaan Diagnostik Elektromedik adalah sebagai berikut :

a) Sederhana

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 8.000 12.000 20.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 7.000 11.000 18.000 termasuk biaya obat
I 6.000 10.000 16.000 dan bahan alat habis
II 5.000 9.000 14.000 pakai.
III 4.000 8.000 12.000

b) Sedang

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp,

VIP 14.000 26.000 40.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 13.000 24.500 37.500 termasuk biaya obat
I 12.000 23.000 35.000 dan bahan alat habis
II 11.000 21.500 32.500 pakai.
III 8.000 17.000 25.000

c) Canggih

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 50.000 130.000 180.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 46.000 130.000 176.000 termasuk biaya obat
I 40.000 130.000 170.000 dan bahan alat habis
II 34.000 130.000 164.000 pakai.
III 30.000 130.000 160.000

21
 (5) Tarip Penunjang untuk rawat darurat dan rujukan swasta sama dengan tarip sejenis rawat
inap kelas II;
(6) Tarip Penunjang untuk Rawat Jalan sama dengan tarip penunjang rawat inap kelas III.
(7) Tarip penunjang untuk cito ditambah 50 % dari jasa pelayanan.

F. Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik

(1) Pelayanan di tempat adalah sbb :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 30.000 15.000 45.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 25.000 12.500 37.500 termasuk tarip tindakan,
I 15.000 7.500 22.500 tarip penunjang, biaya obat
II 12.500 6.500 19.000 dan bahan alat habis pakai.
III 10.000 5.000 15.000

(2) Konsultasi antara Pasien dengan Dokter adalah sbb :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 30.000 15.000 45.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 25.000 12.500 37.500 termasuk tarip tindakan,
I 15.000 7.500 22.500 tarip penunjang, biaya obat
II 12.500 6.500 19.000 dan bahan alat habis pakai.
III 10.000 5.000 15.000

(3) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah sebagai berikut :

a) Sederhana

Jasa
Jasa Sarana Jumlah
Kelas Pelayanan Keterangan
Rp. Rp.
Rp.

VIP 10.000 4.500 14.500 Tarip Pelayanan belum

Utama 7.500 4.500 12.000 termasuk tarip tindakan,
I 5.000 4.500 9.500 tarip penunjang, biaya obat
II 3.500 4.500 8.000 dan bahan alat habis pakai.
III 2.500 4.500 7.000

22
 b) Sedang

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 12.500 22.500 35.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 10.000 18.000 28.000 termasuk tarip tindakan,
I 7.500 13.500 21.000 tarip penunjang, biaya obat
II 5.500 7.500 13.000 dan bahan alat habis pakai.
III 4.000 6.000 10.000

c) Besar

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 15.000 25.000 40.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 12.500 20.500 33.000 termasuk tarip tindakan,
I 10.000 16.000 26.000 tarip penunjang, biaya obat
II 7.500 9.500 17.000 dan bahan alat habis pakai.
III 5.000 7.000 12.000

d) Canggih

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 17.000 27.000 44.000 Tarip Pelayanan belum

Utama 15.000 23.000 38.000 termasuk tarip tindakan,
I 12.000 18.000 30.000 tarip penunjang, biaya obat
II 9.000 11.000 20.000 dan bahan alat habis pakai.
III 6.000 8.000 14.000

(4) Tarip Rehabilitasi Medik untuk merawat darurat dan rujukan swasta sama dengan tarip sejenis
rawat inap kelas II;
(5) Tarip Rehabilitasi Medik untuk Rawat Jalan sama dengan tarip sejenis rawat inap kelas III.

G. Tarip Pelayanan Kebidanan Dan Gynaekologi

(1) Tarip Persalinan :
a) Persalinan Normal :
Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah
Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 200.000 200.000 400.000 Tarip Pelayanan tidak

Utama 175.000 175.000 350.000 termasuk biaya obat dan
I 125.000 125.000 250.000 bahan alat habis pakai.
II 100.000 100.000 200.000
III 75.000 75.000 150.000

23
 b) Persalinan dengan Penyulit adalah sebagai berikut :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Kelas Keterangan
Rp. Rp. Rp.

VIP 300.000 300.000 600.000 Tarip Pelayanan tidak

Utama 250.000 250.000 500.000 termasuk biaya obat dan
I 175.000 175.000 350.000 bahan alat habis pakai.
II 150.000 150.000 300.000
III 100.000 100.000 200.000

(2) Curetage dan Placenta Manual :

- Tarip disamakan dengan partus/persalinan normal;
- Apabila ada penyulit biaya ditambah Jasa Pelayanan Rp. 75.000

H. Tarip tindakan gigi :

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Jenis Pelayanan Keterangan
Rp. Rp. Rp.
I. Tindakan Medik Operatif Gigi

1) Extraksi Gigi :
a) Gigi Sulung :
- tanpa injeksi 3.000 2.500 5.500 Tarip
- dengan injeksi 6.000 4.000 10.000 Pelayanan
b) Gigi Permanen 6.000 4.000 10.000 tidak
c) Gigi Permanen dengan termasuk obat
komplikasi 25.000 15.000 40.000 dan bahan
2) Insisi Abses 25.000 15.000 40.000 habis pakai
3) Excisi 25.000 15.000 40.000 serta biaya
4) Elveolectomy 8.000 4.000 12.000 Laboratorium
5) Odontectomy gigi infaksi/ apabila
miring 40.000 25.000 65.000 diperlukan.

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Jenis Pelayanan Keterangan
Rp. Rp. Rp.
II. Tindakan Medik Non Operatif

1) Tambalan sementara 5.000 3.000 8.000

2) Pengisian saluran akar/ ruang
pulpa 5.000 3.000 8.000
3) Tambalan Permanen/tetap : Tarip
a) Tambalan amalgam besar 10.000 5.000 15.000 Pelayanan

24
 b) Tambalan amalgam besar 7.000 4.000 11.000 tidak
c) Tambalan amalgam kecil 12.000 4.000 16.000 termasuk
d) Tambalan komposite besar 10.000 3.000 13.000 obat dan
e) Tambalan komposite kecil bahan
f) Tambalan inlay - uplay - habis
onlay (belum termasuk 25.000 15.000 40.000 pakai serta
Lab/ Teknik) 20.000 10.000 30.000 biaya
g) Tambalan Lightcuring Laboratorium
4) Scalling/Pembersihan karang 15.000 3.000 18.000 apabila
gigi perkwadran 6.500 5.000 11.500 diperlukan
5) Dental Ronetgen 5.000 3.000 8.000
6) Buka Jahitan

Jenis Pelayanan Jasa Jasa Jumlah Keterangan

Pelayanan Sarana Rp.
Rp. Rp.
III. Prothesa Gigi ( belum termasuk
Lab/Tekniker Gigi) :
1) Gigi Tiruan Lepasan Akrilik :
- Gigi pertama 8.000 12.000 20.000
- Gigi selanjutnya 8.000 12.000 20.000
- Gigi lengkap satu rahang 68.000 102.000 170.000
2) Gigi Tiruan Lepasan
kerangka logam : Tarip Pelayanan
- Gigi pertama 18.000 27.000 45.000 tidak termasuk
- Gigi selanjutnya 8.000 12.000 20.000 obat dan bahan
3) Gigi Mahkota Akrilik 28.000 42.000 70.000 alat habis pakai
4) Gigi Jembatan Akrilik 28.000 42.000 70.000 serta biaya
5) Gigi Mahkota Porselen 42.000 63.000 105.000 Laboratorium
6) Gigi Jembatan Porselen 42.000 63.000 105.000 apabila
7) Prothesa Mata 36.000 54.000 90.000 diperlukan
8) Pembuatan Feeding Plate/
Feeding Aid untuk Bayi Cacat
bawaan/cleft lips/cleft plate 32.000 48.000 80.000
9) Pembuatan Obturator
(rehabilitasi post operasi
kista/tumor) 22.000 33.000 55.000
10) Pembuatan Occlucal Splint
(rehabilitasi kelainan sendi
temporo Mandibular) 26.000 39.000 65.000
11) Splinting (Reposisi Gigi) 8.000 12.000 20.000
12) Perawatan Ortodentik
- Lepasan 40.000 60.000 100.000
- Cekat

25
I. Tarip Pelayanan Transfusi Darah

Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Jenis Pelayanan
Rp. Rp. Rp.

VIP 70.000 30.000 100.000

Utama 70.000 20.000 90.000
I 70.000 10.000 80.000
II 70.000 - 70.000
III 70.000 - 70.000

J. Tarip Perawatan Jenazah

(1) Besaran Tarip Perawatan Jenazah ditetapkan sbb :

Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah

Rp.
Rp. Rp.
a) Penyimpanan Dingin 25.500 50.000 75.000
b) Penyimpanan tidak dingin 15.000 35.000 50.000
c) Titipan Sementara (kurang dari 12
jam) 10.000 15.000 25.000
d) Pemulasaraan/Memandikan 36.000 24.000 60.000
e) Tindakan Reposisi Anatomi/ Jahit 9.000 6.000 15.000
f) Tindakan Reposisi Anatomi/
Menyambungkan organ yang
putus/hancur 18.000 12.000 30.000
g) Upacara Kematian 25.000 45.000 70.000
h) Pelayanan khusus jenazah tidak
dikenal
- Wajar 20.000 180.000 200.000
- Tidak Wajar 30.000 195.000 225.000

Keterangan : - Untuk pelayanan penyimpanan dingin, tidak dingin dan upacara jenazah
dihitung per hari
- Penyimpanan Jenazah diijinkan paling lama 3 X 24 jam.

(2) Biaya Pemeriksaan Visum et Repertum :

Mati
Komponen Hidup Luar Keterangan
Bedah (Rp.)
(Rp.)
Jasa Pelayanan 7.500 15.000 Ditentukan lebih lanjut Tarip Pelayan tidak
Jasa Sarana 7.500 15.000 sesuai tarip yang termasuk obat dan bahan
berlaku pada Rumah alat habis pakai.
Jumlah 15.000 30.000 Sakit Hasan Sadikin

26
K. Tarip Kendaraan

Tarip Pelayanan Ambulance dan Kereta Jenazah ditetapkan sbb :

Jarak Tempuh Ambulance Kereta

Rp. Jenazah Keterangan
Rp.
Dalam Kota / 10 km pertama 15.000 20.000 - Km dihitung pulang pergi;
Selanjutnya tiap km 500 600 - Tarip di atas belum termasuk
Bahan Bakar Minyak, tol, jasa
Supir, dan Perawat pengantar
(jasa Supir dan Perawat
diatur dengan Keputusan
Direktur).

L. Tarip Penunggu Pasien

Tarip Penunggu Pasien Rawat Inap sbb :

Per Hari
Kelas Perawatan
Rp.

VIP 5.000
Utama 4 000
I 3.000
II 2.000
III 1.000

Pasal 15

Tarip bahan dan alat habis pakai yang digunakan dalam pelayanan kesehatan yang pengenaannya
ditetapkan atas dasar faktur yang diterbitkan oleh rekanan ditambah 20 % dari harga pokok yang
tercantum dalam faktur.

Pasal 16

Untuk pengaturan tentang pembagian jasa pelayanan akan diatur tersendiri dengan Keputusan Direktur.

27
 BAB VII
KETENTUAN DAN BESARAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
DAN ANGGOTA KELUARGANYA

Pasal 17

(1) Pelayanan kesehatan bagi peserta Askes meliputi seluruh pelayanan yang ada di R S U;
(2) Persyaratan dan prosedur pelayanan kesehatan Peserta Askes disesuaikan dengan ketentuan yang
berlaku.

Pasal 18

(1) Tarip retribusi pelayanan kesehatan bagi peserta Askes berpedoman kepada ketentuan yang berlaku.
(2) Selisih besaran tarip pelayanan kesehatan antar tarip yang berlaku dengan tarip penggantian PT.
(Persero) Askes Indonesia sebagaimana ayat (1) pasal ini ditanggung oleh Peserta Askes;
(3) Besaran tarip sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini mendapat keringanan sebesar 10 %;
(4) Bagi Pasien Peserta Askes yang menerima pelayanan kesehatan diatas haknya, selisih tarip menjadi
tanggung jawabnya.

BAB VIII
KERJASAMA PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN DENGAN PIHAK KETIGA

Pasal 19

(1) RSU dapat mengadakan kerja sama dengan Pihak Ketiga, baik dalam hal penyelenggaraan maupun
dalam pelayanan kesehatan;
(2) Pengaturan dan penetapan lebih lanjut dalam pelaksanaan kerja sama tersebut dalam ayat (1) pasal
ini, termasuk besaran taripnya, ditentukan dalam naskah perjanjian kerja sama antara RSU dengan
pihak Ketiga dan diketahui oleh Bupati.

BAB IX
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
HASIL PUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 20

Setiap pembayaran retribusi pelayanan kesehatan pada RSU diberikan tanda bukti pembayaran lunas
dengan bentuk dan model serta ukurannya ditetapkan oleh Bupati.

28
 Pasal 21

(1) Setiap pembayaran retribusi pelayanan kesehatan pada RSU disetor kepada Bendaharawan
Penerima yang bersangkutan yang diangkat oleh Bupati untuk ditransfer ke Kas Daerah melalui
Kas RSU;
(2) Ketentuan tentang tata cara pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan pada RSU (pemungutan,
pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(3) Seluruh pendapatan retribusi pelayanan kesehatan pada RSU dapat digunakan secara langsung
untuk pembiayaan dan pengeluaran RSU Unit Swadana.

BAB X
KETENTUAN PIDANA

Pasal 22

(1) Wajib retribusi yang tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 Peraturan
Daerah ini diancam dengan pidana kurungan selama-lamanya 3 (tiga) bulan dan atau denda
setinggi-tingginya Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah);
(2) Tindakan Pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah pelanggaran;
(3) Penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah ini dilaksanakan oleh Penyidik, dalam hal ini
Penyidik Polisi Republik Indonesia dan atau Penyidik Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 23

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II
Tasikmalaya Nomor 16 Tahun 1989 tentang Ketentuan Khusus dan Penetapan Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah Tingkat II Tasikmalaya, yang diubah terakhir
dengan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 1996 beserta ketentuan-ketentuan pelaksanaannya
dinyatakan tidak berlaku lagi.

BAB XI
KETENTUAN LAIN DAN PENUTUP

Pasal 24

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya,
diatur dan ditetapkan lebih lanjut oleh Bupati.

29
 Pasal 25

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tasikmalaya.

Ditetapkan di Tasikmalaya
Pada Tanggal 12 April 2002

BUPATI TASIKMALAYA

ttd.

Drs. T. FARHANUL HAKIM

Diundangkan di Tasikmalaya
Pada Tanggal 15 April 2002

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

TASIKMALAYA

ttd.

Drs. H. BUBUN BUNYAMIN

Pembina Utama Muda
NIP. 010 072 069

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI B

30