DATA BU HAMIL BARU

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU KIA

DESA MEDAN SERI RAMBAHAN

NO BULAN NAMA BUMIL NAMA SUAMI UMUR ALAMAT NIK NAMA IBU HAMIL UMUR STATUS RESTI PENGUKURAN LILA PENGUKURAN HB

KANDUNG KE KEHAMILAN IMUNISASI Y/T KEK NORMAL TOTAL ANEMIA NORMAL TOTAL

1 JANUARI NALIS RUSLAN 28 MSR 1509034103950001 YUSNAWATI 2 12 MNGG T3 T NORMAL 11,5

BAHLIATI DARMANSYAH 33 MSR 1509034708900008 BEATI 2 12 MNGG T3 T NORMAL 10,5

NURLENI HERMAN 37 MSR 1509035104850001 TALIAH 3 16 MNGG T4 T NORMAL 10,3

DIAN SAFITRI AHMAT 27 MSR 1509035712960001 JUAIRIYAH 1 12 MNGG T3 T NORMAL 11,5

ALIA MUS 20 MSR YUS 1 12 MNGG T2 T NORMAL 11,5

FEBRUARI NIHIL

MARET EVA MINTO WALUYO 35 MSR 1509035810870002 3 8 MNGGU T3 T NORMAL 11.2

ELLA RISWANTO 28 MSR 1509035411980001 ELIA 2 20 MNGG T3 T NORMAL 12

APRIL YUPIANA HASAN 27 MSR 1509035508960002 SURIYATI 2 20 MNGG T3 T NORMAL 12

EVI ROVIZA IRWANDI 28 MSR 1509034207950002 ROSDIANA 2 8 MNGGU T3 T NORMAL 11,5

MEI NIHIL

JUNI NIHIL
 DATA KELAHIRAN BARU
POLINDES DESA MEDAN SERI RAMBAHAN
KIA
BULAN :
BULAN : NAMA BULIN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TGL LAHIR L/P BB NAKES/DUKUN FAS/NON RUJUK Y/T KETERANGAN

JANUARI DEVAYANTI ADI SAPUTRA 32 MSR 2/12/2022 L 2800 NAKES FAS Y LETSU
FEBRUARI MUSPIDA ASMADI 41 MSR 5/2/2023 L 2500 NAKES FAS Y KPD
YULIANI ALEK 38 MSR 6/2/2023 L 3500 NAKES FAS T SEHAT
ROBIAH TAMIMI 26 MSR 24/1/2023 L 3500 NAKES FAS T SEHAT
MARET ELISA 25 MSR 5/3/2023 L 3500 NAKES FAS T SEHAT
ROSMALAINI BEDUL 29 MSR 16/3/2023 L 3500 NAKES FAS T SEHAT

APRIL MASITAH MARYULIS 38 MSR L 3200 NAKES FAS T SEHAT

SINTA RAHMAT 28 MSR 15/04/2023 L 3200 NAKES FAS Y LETSU
SRI MULYANTI RUDI 25 MSR 26/04/2023 L 3200 NAKES FAS Y LETSU
MEI ANES SETIA FERI 24 MSR 5/5/2023 L 3500 NAKES FAS T
AYU AFRI 27 MSR 12/5/2023 P 3500 NAKES FAS T
ALYA 19 MSR 15/5/2023 P 2500 NAKES FAS T
ELA ROZA HARIS 26 MSR 22/5/2023 L 3100 Nakes FAS Y hipertensi
JUNI DESMIATI SOLEH 34 MSR 18/06/2023 P 3200 NAKES FAS T
 Laporan Indikator KIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
DESA MEDAN SERI RAMBAH KIA
Komp Komp cakupan cakupan lin Lahir lahir mati
No BULAN PN K1 K4 KNF 3 KN1 KN3 mati ibu <2500 gr mati 0-7 mati 8-28
Maternal Neonatus bayi balita dukun mati hidup 29-1 thn

1 JANUARI 0 5 1 1 1 1 1 1 3 2 0 0 0 1 0 0 0 0
2 FEBRUARI 2 0 4 3 1 3 3 1 2 2 0 0 0 3 0 0 0 0
3 MARET 2 2 8 2 0 2 2 0 2 1 0 0 0 2 0 0 0 0
4 APRIL 1 2 5 3 2 3 3 2 1 2 0 0 0 3 0 0 0 0
5 MEI 3 0 4 4 1 4 4 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 1 0 3 3 0 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
PUSKESMAS
 Laporan PWS KIA KIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

Puskesmas : Teluk Kembang Jambu

Bulan :
BUMIL RESTI KOMP KOM KUNJ PELY PELY KB
KN
BULAN K1 K4 K6 LINAKES KNF3 KN1
LENGKAP
oleh Masy IBU NEONATAL BAYI BALITA MTBS AKTIF BARU

JANUARI 5 1 1 1 1 1 0 1 1 20 4 4 0

FEBRUARI 0 4 5 3 3 3 3 0 1 1 21 2 2 0

MARET 2 8 3 2 2 2 2 0 0 0 12 3 3 0

APRIL 2 5 2 3 3 3 3 0 2 2 12 4 2 0

MEI 0 4 1 4 4 4 4 0 1 1 16 4 2 0

JUNI 0 3 3 1 1 1 1 0 0 0 18 3 1 0

JULI

AGUSTUS
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN PELAYANAN MTBS
PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU
BULAN TAHUN 2023 KIA
DESA MEDAB SERI RAMBAHAN
Jumlah Bayi 0-2 bulan yang sakit Jumlah balita sakit (3-59 bulan) mendapatkan pelayanan
Jumlah mendapatkan pelayanan MTBS MTBS
bayi
mendapatk kemungkin BB rendah Ketersedia
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah an Puskesmas Jumlah an menurut an bagan Kecukupan Ketersedia
kematian balita (0- kematian bayi (0-11 bayi sakit balita sakit kasus pelayanan melaksana tenaga penyakit umur dan Demam MTBS form an form
No BULAN balita (0- bayi (0-11 (3-59 terlatih pelaporan Supervisi
59 bulan) bulan) 0-2 bulan BBLR KN1 kan MTBS sangat ikterus diare atau pneumonia diare Disentri bukan malaria mudah MTBS
59 bulan) bulan) bulan) MTBS* berat atau masalah malaria MTBS
(pemeriksa dilihat
an 6-48 infeksi pemberian
jam) bakteri ASI

Ya/Tidak Ya/Tidak Cukup/TidakAda/Tidak Ada/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)* (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
JANUARI 0 70 0 15 0 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0
FEBRUARI 0 70 0 15 0 4 0 3 0 0 0 0 0 0 0 4 0
MARET 0 72 0 15 0 4 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0
APRIL 0 72 0 15 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0
MEI 0 76 0 18 0 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 0
JUNI 0 75 0 16 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
PUSKESMAS
CAKUPAN PELAYANAN KEHAMILAN
TAHUN :

TRIWULAN :

Puskesmas :

Status T Bumil Deteksi Risiko

Bumil Mempunyai KI K4 FE1 FE3 Nakes Masyarakat
Jumlah Sasaran Bumil Risti Buku KIA
NO bulan Penduduk Ibu hamil (20%) TI T2 T3 T4 T5

ABS % akses murni ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 20 21 24 25 26 27 28 29 30

JANUARI 1,045 21 4 4 5 1 4 4 1 0 0

FEBRUARI 1,047 21 4 12 0 12 0 0 2 0 0

MARET 1,048 21 4 12 2 8 2 2 6 0 0

APRIL 1,049 21 4 14 3 5 3 2 8 0 0

MEI 1,052 21 1 10 0 4 0 0 4 0 0

JUNI 1,052 21 0 6 1 1 0 0 1 0 0
 KIA

iko
Masyarakat Rujukan Kasus Risti
Maternal

% ABS %

31 32 33

0
Pelayanan Antenatal Care Terpadu
Tahun : 2023 KIA
Triwulan :I
desa medan seri :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU

Bumil

NO. BULAN SASARAN BUMIL di Periksa Golongan Darah

% % Diperiksa % Tinggi % Tekanan % % % % % % % %
Umur < 20 Umur > 35 Anemia KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa
Tinggi Badan < 145 Darah > 140/ Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Positif (+) GD >140 g/dl
Thn Thn di Sudah pernah (<11 gr % ) 23,5 cm) Protein Urine Gula Darah
Badan cm 90 mmhg
laboratoriu % Periksa %
m Sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 JANUARI 21 - 1 0 - 5 - - 5 2 5 - - - - 0
FEBRUARI 21 NIHIL
MARET 2 - - 2 - 2 -
APRIL 21 3 - - 3 - 3
MEI 21 Nihil
JUNI 21 Nihil
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKT
NOVEMBER
KIA KIA

Format 2 Format: 2

33
 Integrasi Program Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Sipilis Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB Paru dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Keh

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan Pervaginam diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil mendapatkan Diperiksa Ibu Hamil mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes IMS Ibu Hamil diperiksa
dengan HIV(+) Tes HIV dites HIV (+) ARV Persalinan Sipilis sipilis (+) diobati kelambu Mikroskopis/ Malaria (+) Primakuin + Dahak TB(+) Ankylostoma Ankylostoma diobati diperiksa IMS (+) diobati Hepatitis B
Perabdomina RDT ACT (+)
L (SC)
di Fasyankes Non Faskes

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

- #REF! #REF! - - - - - #REF! - - - - - - - - - 0 0 0 - sum( - #REF!

gahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Ibu Hamil
Hasil Tes Hep Ibu Hamil
B (+) diobati

59 60

- -
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
TRIWULAN :
Puskesmas :
desa medan seri rambahan KIA
bulan Sasaran Persalinan Cakupan Kunjungan Nifas
Persalinan Di Tolong
Bulin Nakes Di Non Non Nakes Vitamin A Nifas
NO Nakes Nakes Di Fasyankes KF1 KF2 KF3
Fasyankes
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20
1 JAN 20 1 1 0 0 1 1 1 1
2 FEB 20 3 3 0 0 3 3 3 3
3 MARET 20 2 2 0 0 2 2 2 2
4 APRIL 20 3 3 0 0 3 3 3 3
5 MEI 20 4 4 0 0 4 4 4 4
6 JUNI 20 1 1 0 0 1 1 1 1
7 JULI
8 JULI
9 AGUST
10 SEPT
11 OKT
12 NOVEMBER
13 DESEMBER
20 JUMLAH
KF3

%
21
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
TAHUN :
TRIWULAN :
Puskesmas :
DESA MEDAN SERI RAMBAHAN

KIA

Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri

Bumil
NO Desa Perdarahan Eklamsia Infeksi Abortus Partus Lama Lain-lain Jumlah
Risti (20%)
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 JAN 0 0 0 0 0 1 1
2 FEB 0 0 0 0 0 1 1
3 MARET NIHIL 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 2
5 MEI 1 1
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah
%
18
KEMATIAN MATERNAL Format 5
TAHUN 2023 KIA
TRIWULAN :I
BULAN :
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS
Jml Sebab Kematian
GGN Ibu Jml Sebab Kematian
GGN Ibu Jml Sebab Kematian
GGN Ibu Sebab Kematian
GGN Ibu
Kematian Infeksi Sistem Lain2 Kematian Infeksi Sistem Kematian Infeksi Sistem Lain2 Infeksi Sistem Lain2
NO DESA Hipertensi Peredaran GGN Hipertensi Peredaran GGN Hipertensi Peredaran GGN Jml Hipertensi Peredaran GGN Jml
Perdarahan Dlm Darah Metabolik Perdarahan Dlm Darah Metabolik Lain2 Perdarahan Dlm Darah Metabolik Kematian Perdarahan Dlm Darah Metabolik Kematian
Bumil Kehamilan Jantung, (DM, DLL) Bulin Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL) Bufas Kehamilan Jantung, (DM, DLL) Ibu Kehamilan Jantung, (DM, DLL) Ibu
Stroke, Stroke, Stroke, Stroke,
DLL) DLL) DLL) DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 17 18 19 20 21 22 23

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NIHIL
MEDAN SERI

2 TELUK KASAI

3
ULAK BANJIR

4 TELUK PANDAN

5
TELUK KEMBANG JAMBU

6 JAMBU

7
PAGAR PUDING

8 SUNGAI RAMBAI

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
TAHUN 2023
KIA
TRIWULAN :I
BULAN :
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU Format : 6

Mempunyai Buku
JUMLAH BAYI USIA 0-2 BULAN Y
KN 1 KN 2 KN 3 KN Lengkap JUMLAH NEONATAL YG DILAYANI MTBM
DILAYANI MTBM
Sasaran Bayi KIA
NO BULAN
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

JANUARI 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0

9 9 2 0 2 1 2 1 2 1 2 1 0 0
FEBRUARI

9 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MARET

9 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0
MEI

9 9 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
JUNI
KIA

AYI USIA 0-2 BULAN YG

LAYANI MTBM

Perempuan

ABS %
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN :
TRIWULAN :
PUSKESMAS : KIA

Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal

Neonatal Risti (15 %

BBLR Asfiksia TN Sepsis Kongenital Ikterus Hipotermi Lain-lain Jumlah
Sasaran Bayi)
NO DESA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
1
FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
2

3
APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0
4
MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
5
JUNI Nihil
6

10

11

12

13

JUMLAH
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN :
TRIWULAN :
PUSKESMAS : KIA

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

Kematian umur < 1 minggu
KEADAAN LAHIR
Laki-laki Perempuan
NO DESA
Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal
Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr Infeksi/ Masalah Infeksi/ Masalah
BBLR Asfiksia Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan sepsis laktasi sepsis laktasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH
Jumlah

26
KEMATIAN POST NATAL (umur 7-28 Hari)
TAHUN :

TRIWULAN :

KABUPATEN : KIA

JUMLAH KEMATIAN POST NATAL

Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Laki-laki Perempuan Total Kematian
NO Desa
Sebab Kematian Post natal Sebab Kematian Post natal Post natal
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah
Sepsis Laktasi Sepsis Laktasi Laki-laki Perempuan
1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 244 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1
2 NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH
PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN KEMATIAN BAYI
TAHUN :
TRIWULAN :
PUSKESMAS : KIA

Mempunyai Buku
Cakupan Bayi dilakukan min. 2 kali SDIDTK Jlh Bayi yg dilayani MTBS Cakupan Kunj. Bayi
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Laki-laki Perempuan ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2 NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - -
ayi

Pr
%
20
KEMATIAN BAYI
TAHUN :

TRIWULAN :

KABUPATEN : KIA

KEMATIAN BAYI
Sasaran Bayi Laki- laki perempuan
NO DESA
Penyebab Kematian Penyebab Kematian
Laki-laki Perempuan Pneumonia Diare Kel.Sal Cerna TN Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah Pneumonia Diare Kel.Sal Cerna TN Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 0
2 NIHIL 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :

TRIWULAN :

PUSKESMAS : KIA

Mempunyai Buku Cakupan

Cakupan anak balita dilakukan 2 kali SDIDTK Jlh anak Balita yg dilayani MTBS
Sasaran Anak Balita KIA Pelayanan Anak Balita
NO DESA
( 12-59 Bulan ) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Laki2 Pr ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - -
KEMATIAN ANAK BALITA
TAHUN :

TRIWULAN :

PUSKESMAS : KIA

Jml Kematian Penyebab Kematian

Anak Balita Keterangan
NO DESA ISPA Penumonia Diare Malaria Campak DBD Difteri Lain-lain Jumlah
(12 - 59 bln)
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
-
1 - 2 2 - -
2 NIHIL - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PRASEKOLAH (50-71 BULAN)
TAHUN :

TRIWULAN : KIA

PUSKESMAS :

Mempunyai Buku Cak. A. Prasekolah Jml Kematian Penyebab Kematian

Sasaran Anak KIA dilayani Anak Pra
NO bulan Prasekolah (60 - 71 SDIDTK min 2 x seth Sekolah ISPA Diare Malaria Campak DBD Lain-lain Jumlah
BLN) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS % ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penjaringan Anak Sekolah
Tahun 2023 Foam 18KIA
Triwulan :I
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU Format : 15
Kabupaten
Puskesmas yang melaksanakan penjarkes peserta didik kegiatan kesehatan
Jumlah Sasaran penjarkes peserta didik kelas 1 remaja
kelas 7 & 10 (yang mencakup target 100% sekolah
(yang mencakup target 100%
sasaran)
sekolah sasaran)
Jumlah Puskesma Jumlah Jumlah Puskesma
No DESA Jumlah Peserta didik Peserta s Jumlah Peserta Jumlah Peserta s
SMP / SMU / Peserta didik kelas 1 Jumlah Peserta didik Jumlah SD
SD / MI kelas 10 SMU / SMK / Didik melaksaka SMP / MTS Didik SMU/SMK/ Didik melaksaka Absolut %
MTS SMK / MA SD / MI kelas 7 SMP / MTS yang
MA Kelas 1 n yang Kelas 7 MA yang Kelas 10 n
dijaring
yang penjaringa dijaring yang dijaring yang penjaringa
dijaring n dijaring dijaring n
LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 MEDAN SERI 2 0 0 32 34
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 2 - - 32 34 - - - - - - - - 0 0 0 - - - -
KEMATIAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
TAHUN 2023
KIA
TRIWULAN :I
BULAN :
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU
Format : 16
Penyebab Kematian
Jml Kematian Anak (7
- 18 tahun ) Kecelakaan
NO DESA Akibat Kehamilan NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri Lain-lain
Transportasi
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 MEDAN SERI NIHIL
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KIA

Format : 16

Lain-lain

Perempuan
20

0
DATA KtP DAN KtA
TRIWULAN :I
BULAN :
TAHUN : 2021 Format : 18.a
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU

DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan

KASUS
Kekerasan Seksual
∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Psikis
NO DESA ∑ Perkosaan ∑ Pelecehan

0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th

rujukan
Baru

lama

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 NIHIL
MEDAN SERI

2 TELUK KASAI

3
ULAK BANJIR

4 TELUK PANDAN

5
TELUK KEMBANG JAMBU

6 JAMBU

7
PAGAR PUDING

8 SUNGAI RAMBAI

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KIA KIA
ormat : 18.a
Format : 18.b

Kekerasan Eksploitasi
Kekerasan Penelantaran Trafiking
∑ Seksual ∑ Ekonomi

18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th

pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KtP DAN KtA
TRIWULAN :I KIA
BULAN :
TAHUN : 2021
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU Format : 18.c

STATUS PERKAWINAN KORBAN

PENDIDIKAN KORBAN KEKERASAN PEKERJAAN KORBAN KEKERASAN DAMPAK KEKERASAN TKP KEKERASAN PELAYANAN YG DIBERIKAN KEPADA KORBAN
KEKERASAN

TDK BEKERJA
belum sekolah

RMH TANGGA
putus sekolah

KONSELING
SWASTA

pra sekolah

TPT KERJA
tdk sekolah

BL, KAWIN
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
ABORTUS

SEKOLAH
INFORMAL

CACAT

RUJUK
KAWIN

HAMIL

MEDIS

VISUM
CERAI
POLRI

BUMN

FORMAL
smp

PNS
sma

TTU
TNI
PT
sd
NO DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 MEDAN SERI NIHIL
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KIA

mat : 18.c

ADA KORBAN
LAIN-LAIN

34

0
Cakupan Pelayanan Usia lanjut
Tahun 2023 KIA
Triwulan :I Format : 19
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU s yang Jumlah
s yang Jml RS Jumlah
Sasaran pra lansia dan lansia 60 TAHUN KE Desa Yang Jumlah Jumlah Tenaganya Jumlah Puskesma
JML Jumlah melaksana MEMILIKI Puskesma
Memiliki Kader Posyandu Telah Dokter sub s yang
NO Desa Umur 45-59 tahun Umur 60-69 Tahun Umur >70 tahun ATAS TOTAL Komda Panti kan Poliklinik s yang
Posyandu Posyandu Lansia Mendapat spesialis Melaksana
LK PR LK PR LK PR LK PR Lansia Werda pelayanan Khusus memiliki
Lansia Usila yang Aktif Pelatihan geriatri kan Home
kesehatan Geriatri Lansia Kit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kes.
15 16 17 18 Care
19
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI 12 15 20 22 1 1 10 1
6 JUNI 10 10 20 10 0 0
7 JULI
8 AGST
Jumlah 22 25 40 32 1 1 0 0 0 0 10 0 1 0 0 0 0 0 0
t : 19
Cakupan Pelayanan Usia lanjut
Tahun 2023 KIA Format : 20
Triwulan :I
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU
Jumlah Lansia yang dibina Jumlah Lansia dengan
TOTAL DI ATAS
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian
NO DESA Tingkat Tingkat
Umur 45-59 tahun umur 60- 69 tahun umur ≥ 70 tahun 60 TH Tingkat
Kemandiri Kemandiri
LK PR LK/PR LK PR LK/PR LK PR LK/PR LK PR Kemandirian B
an A an C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 10 10 20 10 1 1 √
MEDAN SERI

2 TELUK KASAI

3
ULAK BANJIR

4 TELUK PANDAN

5
TELUK KEMBANG JAMBU

6 JAMBU

7
PAGAR PUDING

8 SUNGAI RAMBAI

Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
CAKUPAN PELAYANANA USIA LANJUT (MORBIDITAS)
TAHUN : 2022 KIA
TRIWULAN :I
BULAN :
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU
Format : 21
Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
No BULAN
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker ISPA Hipotensi Anemia TBC * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker ISPA Hipotensi Anemia TBC *

JANUARI 25 24 0 0 1 0 0 0 0 6 6 0

11 10 0 0 1 4 8 0 0 1
FEBRUARI

4 5 - - 1 2 - - - 3 2 - - 1
MEI

8 12 1 12 10 6 1
JUNI

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan
Penyakit Terbanyak
Diisi sesuai penyakit yang di derita pasien. Jika 1 pasien menderita lebih dari 1 penyakit, maka dapat di isikan sesuai dengan jumlah penyakit yang diderita pasien tersebut.
Sarana dan Prasarana
Tahun 2023 KIA
Triwulan :I
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU Format : 22

JUMLAH SARANA PRASARANA Jml JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Rumah Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM s RS Pemerintah RS Swasta
NO. BULAN Jml Desa Melakukan Jml RS Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
JMLH Jml Jml Tunggu Memiliki Dengan melaksana Mampu Mampu Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan
Melaksana Total PKM MAMPU PKRT Supervisi Mampu Di Desa Tinggal di Punya Jml Dukun
DESA Posyandu Poskesdes Dokter JML Ruang kan PP-KtP KtA DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
kan P4K Kelahiran PONED Fasilitatif Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK (BDD) Desa Bidan Kit
Umum Bersalin orientasi

JANUARI 1 1 1

MEI 1 1 1 2
KIA

mat : 22

Dukun Beranak

Jml Dukun
Bermitra

2
Cakupan Pelayanan Kelas Ibu Hamil
KI
Tahun 2023 A
Triwulan :I
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU format : 23

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlah Puskesma Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu
suami/kelu
Jumlah
NO. Desa Puskesma s yang Jumlah Desa yg Kelas Ibu
Hamil yang
arga yang
bidan yang
s melaksana mengikuti melakukan
Desa mlaksnaka Hamil yang mengikuti
kan kelas kelas ibu kelas ibu
n kls bumil terbentuk kelas ibu
ibu hamil hamil hamil
hamil
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MEDAN SERI 1 1 1 1 1 6 2
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 1 1 1 1 1 0 0 0
DATA SDM KESEHATAN ANAK
Triwulan :I KIA
Tahun 2023
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEMBANG JAMBU

DATA SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Tenaga Terlatih Tata

∑ Puskesmas
∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga Puskesmas terlatih memiliki tenaga Laksana Kasus KtA
Asfiksia BBLR terlatih MTBS ∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK Puskesmas
NO Desa < 3 0rang ≥ 3 orang Dokter /
terlatih terlatih Dokter
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat MTBS MTBS Dokter Bidan Gizi Perawat Gigi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MEDAN SERI 0 0
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KIA

Format : 24
enaga Terlatih Tata
ksana Kasus KtA
Puskesmas

Perawat / Bidan
16
2

0
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TRIWULAN :I KIA
BULAN :
TAHUN 2023 Format : 25
PUSKESMAS : TELUK KEMBANG JAMBU
DATA SARANA
∑ Sarana Rujukan
Kekerasan Terhadap Anak Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS
(KtA)
RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
<60% balita 60 - <80% balita 80-100% balita 80-100% balita 60-<80% balita <60% balita
PKT/PRT di
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan yang dilakukan sakit yang di sakit yang di sakit yang di
RSUD
SDIDTK SDIDTK SDIDTK  MTBS MTBS MTBS

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
1 MEDAN SERI
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Data Sarana Kesehatan Anak
Tahun
Triwulan :I
2023
KIA
Bulan :
Puskesmas : TELUK KEBANG JAMBU Format : 26

Puskesmas yang
Puskesmas yang Puskesmas yang Puskesmas yang
Puskesmas yang membina bayi/ balita/ Puskesmas yang Puskesmas yang
diwilayah kerjanya diwilayah kerjanya Jml PKM Dengan Ruang melaksanakan
No Desa diwilayah kerja memiliki anak usia sekolah/ membina SLB Melalui membina
memiliki panti/LKSA memiliki lapas/rutan Bersalin pelayanan Neonatal
SLB (sasaran) remaja terlantar di program UKS Lapas/Rutan
(sasaran) (sasaran) Esensial sesuai standar
panti/LKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MEDAN SERI 0 0 0 1 0 0 0
2 TELUK KASAI
3 ULAK BANJIR
4 TELUK PANDAN
5 TELUK KEMBANG JAMBU
6 JAMBU
7 PAGAR PUDING
8 SUNGAI RAMBAI
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
 KIA
PEMERINTAHAN KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU
Jl. Padang Lamo Desa Teluk Kembang Jambu Kode Pos 37254
Email puskesmastelukkembangjambu@gmail.com Facebook Puskesmas Jambu

DAFTAR KUNJUNGAN PRANIKAH

(HOME CARE PRANIKAH)
DESA :
BULAN :
NAMA UMUR TANDA TANGAN
NO ALAMAT
SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KIA
ATEN TEBO

7254
smas Jambu

KET
 KIA
PEMERINTAHAN KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU
Jl. Padang Lamo Desa Teluk Kembang Jambu Kode Pos 37254
Email puskesmastelukkembangjambu@gmail.com Facebook Puskesmas Jambu

DAFTAR HADIR KELAS IBU

DESA :
BULAN :

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3 YUPIANA
4 EVI ROVIZA
5
6 NALIS
7 BAHLIATI
8
9 NURLENI
10 DIAN
11
12 EVA
13
14
15
16
17
18
19
20
 LAPORAN KUNJUNGAN PUSKESMAS TAHUN 2019
DESA MEDAN SERI RAMBAHAN

KNJ KNJ KASUS KASUS KNJ RAWAT RAWAT JMLH KUNJUNGAN

BARU LAMA BARU LAMA KASUS INAP JALAN KASUS UMUM ASKES GRATIS UKS
NO NAMA DESA LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK
PR