FORM 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Program Studi S1 Keperawatan

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023-2024

1
 FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Program Studi : Keperawatan

Jenjang : Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah :

Kode Pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor :
HP :
e-mail :

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama Perguruan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin

Tinggi/Sekolah

Program Studi : Keperawatan

Tahun lulus : 2008

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan

2
 FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1)

Program Studi : Keperawatan

Jenjang : Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

c. Data Pribadi

Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah :

Kode Pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor :
HP :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu

d. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan

Nama Perguruan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin

Tinggi/Sekolah

Program Studi : Keperawatan

Tahun lulus : 2008

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan

3
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah yang di Rekognisi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda √ pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : S1 Keperawatan
sks Mengajukan Keterangan
No Kode Mata Nama Mata Kuliah (Isikan:Transfer
RPL
Kuliah sks/Perolehan sks)

1 UMB0001 Pendidikan Pancasila 2 □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS

□ Perolehan SKS
2 Pendidikan □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
UMB0002 2
Kewarganegaraan □√ Perolehan SKS
3 UMB0003 Bahasa Indonesia 2 □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
4 UMB0004 Bahasa Inggris I 2 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
□√ Perolehan SKS
5 Kewirausahaan/ □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
UMB0005 2
Enterpreunership □√ Perolehan SKS
6 Agama (Keimanan dan □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
UMB0007 2
Kemanusiaan) □ Perolehan SKS
7 AIK 2 (Ibadah/Akhlak/ □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
UMB0008 2
Muamalah) □√ Perolehan SKS
8 AIK 3 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
UMB0009 3
(Kemuhammadiyahan) □√ Perolehan SKS
9 UMB0010 AIK 4 (Islam dan IPTEK) 2 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
□√ Perolehan SKS
10 SKP1201 Keperawatan Dasar I 3 □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
11 SKP1202 Konsep Dasar Keperawatan I 4 □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
12 SKP1203 Ilmu Dasar Keperawatan I 4 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
□√ Perolehan SKS
13 Falsafah dan Teori □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
SKP1204 3
Keperawatan □√ Perolehan SKS
14 Komunikasi Dalam □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
SKP2205 2
Keperawatan I □ Perolehan SKS
15 SKP2206 Keperawatan Dasar II 4 □√Ya □Tidak □√ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
□ Transfer SKS
16 Konsep Dasar Keperawatan
SKP2207 3 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS
II
□ Transfer SKS
17
SKP2208 Ilmu Dasar Keperawatan II 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

18 SKP2209 Pendidikan dan Promosi 3 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS

 Kesehatan □√ Perolehan SKS

□√ Transfer SKS
19
SKP3212 Keperawatan Maternitas I 4 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS

□ Transfer SKS
20 Komunikasi dalam
SKP3213 3 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS
Keperawatan II
□√ Transfer SKS
21 Psikososial dan Budaya
SKP3214 2 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS
dalam Keperawatan
Keselamatan Pasien dan □√ Transfer SKS
22
SKP3215 Keselamatan Kesehatan 2 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS
Kerja dalam Keperawatan
23 Interprofesional Education □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
SKP4217 2
&Colaboration □√ Perolehan SKS
□√ Transfer SKS
24 Keperawatan Medikal Bedah
SKP4219 4 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS
II
□√ Transfer SKS
25
SKP4220 Keperawatan Anak I 4 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS

□√ Transfer SKS
26 Keperawatan Kesehatan Jiwa
SKP4221 4 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS
I
27 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS
SKP4222 Keperawatan HIV –AIDS 2
□√ Perolehan SKS
□ Transfer SKS
28
SKP4223 Nursing English I 3 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

□ Transfer SKS
29 Keperawatan menjelang ajal
SKP5227 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS
dan paliatif
□√ Transfer SKS
30 SKP5228 Keperawatan Komunitas I 2 □√Ya □Tidak □ Perolehan SKS

□ Transfer SKS
31 SKP5229 Nursing English II 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

□ Transfer SKS
32 SKP6231 Keperawatan Keluarga 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

□ Transfer SKS
33 SKP7237 Keperawatan Gerontik 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

34 SKP7238 Keperawatan Bencana 2 □√Ya □Tidak □ Transfer SKS

□√ Perolehan SKS
□ Transfer SKS
35 Praktik Keperawatan
SKP7239 3 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS
Medikal Bedah
□ Transfer SKS
36 SKP8240 Manajemen Keperawatan 4 □√Ya □Tidak □√ Perolehan SKS

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.

Amuntai, 20 Pebruari 2023

(Syamsul Mu’arif, AMK)

Lampiran yang disertakan:

1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai

dll..