UNIVERSITAS SARI MULIA

Program Studi S1 keperawatan

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU MAHASISWA (RPL)

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023-2024
 FORMULIR APLIKASI RPL

Program Studi : Keperawatan

Jenjang : Sarjana

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Bagian I : Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data Pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/ tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/ E-mail : Rumah :
Kantor :
Hp :
E-mail :
b. Data Pendidikan
Pendidikan Terakhir :
Nama Perguruan :
Tinggi/ Sekolah :
Program Studi :
Tahun Lulus :

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah Yang di Rekognisi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang saudara peroleh dari Pendidikan formal
sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari Pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja
(melalui asesmen untuk perolehan sks), dengan cara memberi tanda √ pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : S1 Keperawatan

No Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah SKS Mengajukan RPL Keterangan (Isikan :
Transfer sks/ Perolehan sks)
1 KEP201 Agama 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
2 KEP101 Keperawatan Dasar I 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
3 KEP202 Bahasa Indonesia 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
4 KEP103 Ilmu Dasar 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan I □ Perolehan SKS
5 KEP104 Falsafah dan Teori 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan □ Perolehan SKS
6 KEP105 Komunikasi Dalam 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan I □ Perolehan SKS
7 KEP106 Keperawatan Dasar II 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
8 KEP107 Konsep Dasar 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan I □ Perolehan SKS
9 KEP108 Ilmu dasar 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan II □ Perolehan SKS
10 KEP109 Pendidikan dan 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Promosi Kesehatan □ Perolehan SKS
11 KEP204 Bahasa Inggris 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
12 KEP205 Pancasila 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
13 KEP112 Keperawatan 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Maternitas I □ Perolehan SKS
14 KEP113 Komunikasi dalam 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan II □ Perolehan SKS
15 KEP114 Psikososial dan budaya 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
dalam Keperawatan □ Perolehan SKS
16 KEP117 Keperawatan Medikal 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Bedah II □ Perolehan SKS
17 KEP118 Keperawatan Anak I 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
18 KEP119 Keperawatan 3 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Kesehatan Jiwa I □ Perolehan SKS
19 KEP120 Keperawatan HIV-AIDS 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
20 KEP205 Kewarganegaraan 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
21 KEP302 Bahasa Inggris Publik 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
22 KEP125 Keperawatan 2 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
 Komunitas I □ Perolehan SKS
23 KEP128 Keperawatan Keluarga 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
24 KEP132 Manajemen 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Keperawatan □ Perolehan SKS
25 KEP133 Keperawatan Gerontik 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
□ Perolehan SKS
26 KEP129 Keperawatan Gawat 4 □ Ya □ Tidak □ Transfer SKS
Darurat dan Kritis I □ Perolehan SKS

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
dan dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung jawab atas
seluruh data dalam formular ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tida benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formular aplikasi ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepeda Perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja, dan
3. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/ waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.

Tempat/Tanggal :

TTD Pelamar :

(…………………………….)
Lampiran yang disertakan :
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajuakan untuk RPL disertai dengan bukti pendukung pemenuhan
Capaian Pembelajarannya
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai